Культивирование ооцитов и эмбрионов

┌────────────┐

│N амб. карты│

└────────────┘

ФИО ______________________ Возраст _________ ┌────────────┐

Донор ооцитов ____________ N попытки _______ │N протокола │

Дата пункции _____________ Время ___________ │ │

Кол-во фолликулов/пунктировано _________ └────────────┘

┌─┐ ┌─┐

Условия культивирования __________________ │ │ ИКСИ │ │ ПЕЗА

└─┘ └─┘

┌───┬──────┬────────┬──────┬──────┬──────┬──────┬───────┬──┬─────┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────┼────────┼──────┴──────┴──────┴──────┼───────┼──┼─────┤

│ N │Оценка│Оплодот-│ Дробление │Эмбрио-│GR│Прим.│

│ │ооцита│ворение │ │перенос│--│-----│

├───┼──────┼────────┼──────┬──────┬──────┬──────┼───────┼──┼─────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────┼────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┼──┼─────┤

│ 1.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────┼────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┼──┼─────┤

│ 2.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────┼────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┼──┼─────┤

│ 3.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────┼────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┼──┼─────┤

│ 4.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────┼────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┼──┼─────┤

│ 5.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────┼────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┼──┼─────┤

│ 6.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────┼────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┼──┼─────┤

│ 7.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────┼────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┼──┼─────┤

│ 8.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────┼────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┼──┼─────┤

│ 9.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────┼────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┼──┼─────┤

│10.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────┼────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┼──┼─────┤

│11.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────┼────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┼──┼─────┤

│12.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────┼────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┼──┼─────┤

│13.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────┼────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┼──┼─────┤

│14.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────┼────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┼──┼─────┤

│15.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────┼────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┼──┼─────┤

│16.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────┼────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┼──┼─────┤

│17.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────┼────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┼──┼─────┤

│18.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────┼────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┼──┼─────┤

│19.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────┼────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┼──┼─────┤

│20.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴──────┴────────┴──────┴──────┴──────┴──────┴───────┴──┴─────┘

ИНСЕМИНАЦИЯ

-----------

Инсеминация спермой (мужа/донора: свежая/замороженная) Донор N

------------------------------------------------------------------

СПЕРМОГРАММА

------------

Время получения эякулята _____ Время разжижения эякулята ____ мин.

Утеря части эякулята? да/нет

Объем ______ мл. Вязкость: умеренная, повышенная, сниженная

Нативная _______________ Эмбриолог ______________

Концентрация _____ млн./мл Прогрессивно подвижные _____%

Морфологически аномальные: ____%

Метод приготовления ____________ Инсеминационный объем ___________

Число сперм/ооцит _______

Врем. интервал до инсеминации ______ч. Время инсеминации _________

ЭМБРИОПЕРЕНОС

-------------

Суррогатная мать ________________________________

Дата _______ Время культивирования ________ Время переноса _______

Врач _______ Эмбриолог ____________________ Катетер ______________

Трудности введения катетера, повторный перенос, замена катетера,

кровотечение

ХГ УЗД

__________________________________________________________________