VI. Эндокринологический статус

┌─────────────────┬───┬──────────────────┬───┐

│Рост │ │Вес │ │

└─────────────────┴───┴──────────────────┴───┘

┌─────────────────┬───┬───┬───────────────────┬───┬──────────────┐

│Молочные железы │ N│ │ Фиброаденоматоз │ │др. │

└─────────────────┴───┴───┴───────────────────┴───┴──────────────┘

┌─────────────────────────────────┬───┬──────────────────────────┐

│Заключение маммолога/онколога │ │Дата: ____________________│

├─────────────────────────────────┴───┴─────────────┬─────┬──────┤

│Противопоказаний к применению стероидных │ │ │

│пр-ов и гонадотропинов │ нет │ есть │

└───────────────────────────────────────────────────┴─────┴──────┘

┌────────────────┬─────┬────────────┬─────────────┬──────────────┐

│Галакторея │ 0 │ 1 ст │ 2 ст │ 3 ст │

├────────────────┼─────┼────────────┼─────────────┼──────────────┤

│Гирсутизм │ 0 │ слабый │ умеренный │ выраженный │

├────────────────┼─────┼────────────┼─────────────┼───────┬──────┤

│Ожирение │ 0 │ 1 ст │ 2 ст │ 3 ст │ 4 ст │

└────────────────┴─────┴────────────┴─────────────┴───────┴──────┘

┌────────────────┬─────────┬───┬──┬───────────┬──┬────────────┬──┐

│R-графия черепа │(дата) │ N │ │ Патология │ │ нет данных │ │

└────────────────┴─────────┴───┴──┴───────────┴──┴────────────┴──┘

Патология: признаки внутричерепной гипертензии, турецкое седло

закрытого типа, признаки опухоли гипофиза

┌─────────────┬───────────┐

│ Дата: │ Дата: │

┌──────────────┬───────────────────────┼──────┬──────┼─────┬─────┤

│ Гормоны │ Нормальные показатели│ │ │ │ │

├──────────────┼───────────┬───────────┼──────┼──────┼─────┼─────┤

│ │ I фаза │ II фаза │ I │ II │ I │ II │

│ │ │ │ фаза │ фаза │фаза │фаза │

├──────────────┼───────────┼───────────┼──────┼──────┼─────┼─────┤

│Е2 (пмоль/л) │ 86 - 677 │ 91 - 1148│ │ │ │ │

├──────────────┼───────────┼───────────┼──────┼──────┼─────┼─────┤

│Пр (нмоль/л) │0,09 - 4,29│5,84 - 96,0│ │ │ │ │

├──────────────┼───────────┴───────────┼──────┴──────┼─────┴─────┤

│ФСГ (МЕ/л) │ 0,7 - 7,9 │ │ │

├──────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┤

│ЛГ (МЕ/л) │ 0,79 - 10,0 │ │ │

├──────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┤

│ПРЛ (мМЕ/д) │ 86 - 650 │ │ │

├──────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┤

│Тест (нмоль/л)│ 0,8 - 2,9 │ │ │

├──────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┤

│ТТГ (мМЕ/л) │ 0,24 - 3,0 │ │ │

├──────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┤

│Т3 (нмоль/л) │ 1,04 - 2,5 │ │ │

├──────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┤

│Т4 (нмоль/л) │ 65 - 160 │ │ │

├──────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┤

│ │ │ │ │

└──────────────┴───────────────────────┴─────────────┴───────────┘

┌─────────────────────────┬───────────────────┐

│Заключение эндокринолога │Дата: │

├─────────────────────────┼───┬───────────────┴──────────────┬───┐

│диффузный нетоксический │ │гиперфункция коры надпочечн. │ │

│зоб │ │ │ │

├─────────────────────────┼───┼──────────────────────────────┼───┤

│гиперпролактинемия │ │сахарный диабет │ │

├─────────────────────────┴───┴──────────────────────────────┴───┤

│ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────┬───────────────┬──┬───────────┬──┐

│Терапия эндокринной патологии │не проводилась │ │проводилась│ │

└──────────────────────────────┴───────────────┴──┴───────────┴──┘

┌──────────────────┬───────┬─────────────────┬───────────────────┐

│ │ Год │ Доза │ Продолжительность │

├──────────────────┼───────┼─────────────────┼───────────────────┤

│кортикостероиды │ │ │ │

├──────────────────┼───────┼─────────────────┼───────────────────┤

│парлодел │ │ │ │

├──────────────────┼───────┼─────────────────┼───────────────────┤

│тиреоидные пр-ты │ │ │ │

├──────────────────┼───────┼─────────────────┼───────────────────┤

│ │ │ │ │

└──────────────────┴───────┴─────────────────┴───────────────────┘