III. Репродуктивная функция

Половая жизнь с _____________ лет Брак ___________________________

регистрирован/нерегистрирован/одинокая

Контрацепция

┌─────────────┬──┬────────────┬──┬──────────┬────┬─────────────┬──┐

│Физиологичес-│ │презерватив │ │ ВМС │ │Гормональная │ │

│кая │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────┴──┼────────────┴──┼──────────┴────┼─────────────┴──┤

│ 19__ - 19__ гг.│19__ - 19__ гг.│19__ - 19__ гг.│ 19__ - 19__ гг.│

└────────────────┴───────────────┴───────────────┴────────────────┘

┌────────────────┬─────┐

│ Беременности │ │

└────────────────┴─────┘

┌─────┬───┬──────────┬───┬──────────────┬───┐

│Роды │ │Нормальные│ │Патологические│ │

├─────┼───┴──────────┴───┴──────────────┴───┼────────────────────┐

│ Год │ Диагноз │Акушерские операции │

├─────┼─────────────────────────────────────┼────────────────────┤

│ │ │ │

├─────┼─────────────────────────────────────┼────────────────────┤

│ │ │ │

└─────┴─────────────────────────────────────┴────────────────────┘

┌─────┬──┬──────┬──┬───────┬──┬─────────────┬──┐

│Дети │ │живых │ │умерло │ │больных │ │

└─────┴──┴──────┴──┴───────┴──┴─────────────┴──┘

Диагнозы/причина смерти: _________________________________________

┌────────────────────┬───┬────────────┬───┬──────────────────┬───┐

│Аборты искусственные│ │спонтанные │ │Замершая бер-ть │ │

├─────┬──────┬───────┴───┴────────────┴───┴──────────────────┴───┤

│ Год │ Срок │ Осложнения │

├─────┼──────┼───────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │ │

├─────┼──────┼───────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │ │

├─────┼──────┼───────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │ │

└─────┴──────┴───────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────┬────┐

│Эктопические беременности │ │

├─────┬──────────────────────┴────┴──┬───────────────────────────┐

│ Год │ Диагноз │ Операции │

├─────┼──────────────────────────────┼───────────────────────────┤

│ │ │ │

├─────┼──────────────────────────────┼───────────────────────────┤

│ │ │ │

├─────┼──────────────────────────────┼───────────────────────────┤

│ │ │ │

└─────┴──────────────────────────────┴───────────────────────────┘