Приложение N 5. ЖУРНАЛ УЧЕТА, ХРАНЕНИЯ И ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СПЕРМЫ ПАЦИЕНТОВ (Форма N 158-2/у-03)

Приложение N 5

к Приказу Минздрава России

от 26.02.2003 N 67

См. данную форму в MS-Word.

Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД ___________

Российской Федерации Код учреждения по ОКПО ______

________________________________ Медицинская документация

________________________________ ф. N 158-2/у-03

________________________________ утверждена Приказом

(наименование учреждения) Минздрава России

от 26.02.2003 N 67

ЖУРНАЛ

УЧЕТА, ХРАНЕНИЯ И ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СПЕРМЫ ПАЦИЕНТОВ

┌───┬────────┬──────────────────┬────────┬──────┬──────┬───────┬──────┬──────────────────────────────────┬───────┐

│ N │ ФИО │Поступление спермы│Вид кри-│Место │Коли- │Подпись│Дата │ Расход спермы │Подпись│

│п/п│пациента├─────────┬────────┤оконсер-│хране-│чество│эмбрио-│размо-├───────────┬──────────┬───────────┤эмбрио-│

│ │ │Дата сда-│Спермо- │вации │ния в │порций│лога │ражи- │Количество │Результат │Количество │лога │

│ │ │чи спермы│грамма │ │крио- │ │ │вания │израсходо- │исследо- │оставшихся │ │

│ │ │ │ │ │банке │ │ │ │ванных пор-│вания раз-│порций кри-│ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ций │мороженной│оконсерви- │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │спермы │рованной │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │спермы │ │

├───┼────────┼─────────┼────────┼────────┼──────┼──────┼───────┼──────┼───────────┼──────────┼───────────┼───────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴────────┴─────────┴────────┴────────┴──────┴──────┴───────┴──────┴───────────┴──────────┴───────────┴───────┘