Карта обследования донора ооцитов

Карта обследования донора ооцитов │Код │

└─────────┘

Ф.И.О. ___________________________________________________________

Группа крови и Rh-фактор: _____________ (_____) Rh (_____)

┌────────────────────────────┬────┬───────────┬────┬─────────────┐

│ Вид обследования │Дата│ Результат │Дата│ Результат │

├────────────────────────────┼────┼───────────┼────┼─────────────┤

│Цитогенетический скрининг │ │ │ │ │

├────────────────────────────┼────┼───────────┼────┼─────────────┤

│Заключение психиатра │ │ │ │ │

├────────────────────────────┼────┼───────────┼────┼─────────────┤

│Осмотр терапевта │ │ │ │ │

├────────────────────────────┼────┼───────────┼────┼─────────────┤

│Обследование на сифилис │ │ │ │ │

├────────────────────────────┼────┼───────────┼────┼─────────────┤

│Обследование на ВИЧ │ │ │ │ │

├────────────────────────────┼────┼───────────┼────┼─────────────┤

│Обследование на гепатиты В и│ │ │ │ │

│С │ │ │ │ │

├────────────────────────────┼────┼───────────┼────┼─────────────┤

│Обследование на цитомегалию │ │ │ │ │

├────────────────────────────┼────┼───────────┼────┼─────────────┤

│Биохимия крови │ │ │ │ │

├────────────────────────────┼────┼───────────┼────┼─────────────┤

│Клинический анализ крови │ │ │ │ │

├────────────────────────────┼────┼───────────┼────┼─────────────┤

│Коагуллограмма │ │ │ │ │

├────────────────────────────┼────┼───────────┼────┼─────────────┤

│Общий анализ мочи │ │ │ │ │

├────────────────────────────┼────┼───────────┼────┼─────────────┤

│ЭКГ │ │ │ │ │

├────────────────────────────┼────┼───────────┼────┼─────────────┤

│ФЛГ │ │ │ │ │

├────────────────────────────┼────┼───────────┼────┼─────────────┤

│Осмотр гинеколога │ │ │ │ │

├────────────────────────────┼────┼───────────┼────┼─────────────┤

│Обследование на генитальный │ │ │ │ │

│герпес │ │ │ │ │

├────────────────────────────┼────┼───────────┼────┼─────────────┤

│Мазок на флору │ │ │ │ │

├────────────────────────────┼────┼───────────┼────┼─────────────┤

│Мазок на хламидии │ │ │ │ │

├────────────────────────────┼────┼───────────┼────┼─────────────┤

│Мазок на микоплазму │ │ │ │ │

├────────────────────────────┼────┼───────────┼────┼─────────────┤

│Мазок на уреаплазму │ │ │ │ │

├────────────────────────────┼────┼───────────┼────┼─────────────┤

│Мазок на цитологию с шейки │ │ │ │ │

│матки │ │ │ │ │

└────────────────────────────┴────┴───────────┴────┴─────────────┘

Заключение врача: ________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Подпись врача: _______________

Дата: ____________