V. История бесплодия

Продолжительность бесплодия ______ лет

┌────────────────────────┬──────┬─────────────────────────┬──────┐

│Дети у прежнего мужа │да\нет│Дети у настоящего мужа │да\нет│

└────────────────────────┴──────┴─────────────────────────┴──────┘

Лечение бесплодия

┌────────────────────────┬──────┬─────────────────────────┬──────┐

│ консервативное │ год │ хирургическое │ год │

├────────────────────────┼──────┼─────────────────────────┼──────┤

│гидротубации │ │пластика труб │ │

├────────────────────────┼──────┼─────────────────────────┼──────┤

│ФТЛ; санаторно-курортное│ │лизис спаек │ │

├────────────────────────┼──────┼─────────────────────────┼──────┤

│гормональное: │ │ │ │

├────────────────────────┼──────┼─────────────────────────┼──────┤

│ │ │ │ │

├────────────────────────┼──────┼─────────────────────────┼──────┤

│ │ │ │ │

└────────────────────────┴──────┴─────────────────────────┴──────┘

Вспомогательные репродуктивные технологии

ЭКО + (Е - ест. цикл; ИО - индукция овуляции; ДС - донорская

сперма; ДО - донорские ооциты; ДЭ - донорские эмбрионы); ICSI; ИИ

+ (Е; ИО; ДС)

┌────────┬─────┬─────┬─────────┬──────┬────────────────────────────┐

│ Дата │ Где │Метод│ Кол-во │Бер-ть│ Исход беременности/ │

│мес./год│ │ │кл./эмбр.│(+/-) │Осложнения процедуры/Другое │

├────────┼─────┼─────┼─────────┼──────┼────────────────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├────────┼─────┼─────┼─────────┼──────┼────────────────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├────────┼─────┼─────┼─────────┼──────┼────────────────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │

└────────┴─────┴─────┴─────────┴──────┴────────────────────────────┘