Анкета донора спермы

Анкета донора спермы │Код │

└─────────┘

Ф.И.О. _____________________________________________________

Дата рождения _________________ Национальность _____________

Дом. адрес __________________________ Контактный телефон _________

Образование _____________________ Профессия ______________________

Профессиональные вредности (есть/нет) Какие: _____________________

Семейное положение (холост/женат/разведен)

Наличие детей (есть/нет)

Наследственные заболевания в семье (есть/нет)

Вредные привычки: Курение (да/нет) Употребление алкоголя

(эпизодически/не употребляю)

Употребление наркотиков и психотропных средств (никогда не

употреблял/эпизодически/регулярно)

Сифилис, гонорея, гепатит (не болел/болел)

Имели ли Вы когда-нибудь положительный или неопределенный ответ

при обследовании на ВИЧ, вирус гепатита В или С? (да/нет)

Относитесь ли Вы к группе лиц с нетрадиционной сексуальной

направленностью (гомо-, бисексуализм)? (да/нет)

Состоите ли Вы на диспансерном учете? (да/нет) У какого

специалиста ________________

Фенотипические признаки

Рост ___________ Вес ____________

Волосы (прямые/вьющиеся/кудрявые) Цвет волос _______________

Разрез глаз (европейский/азиатский)

Цвет глаз (голубые/зеленые/серые/карие/черные)

Нос (прямой/с горбинкой/курносый/широкий)

Лицо (круглое/овальное/узкое) Лоб (высокий/низкий/обычный)

__________________________________________________________________

Дополнительные сведения о себе (для заполнения не обязательны) ___

__________________________________________________________________

┌─────────┐