Приложение N 6. ЖУРНАЛ УЧЕТА, ХРАНЕНИЯ И ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СПЕРМЫ ДОНОРОВ (Форма N 158-3/у-03)

Приложение N 6

к Приказу Минздрава России

от 26.02.2003 N 67

См. данную форму в MS-Word.

Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД ___________

Российской Федерации Код учреждения по ОКПО ______

________________________________ Медицинская документация

________________________________ ф. N 158-3/у-03

________________________________ утверждена Приказом

(наименование учреждения) Минздрава России

от 26.02.2003 N 67

ЖУРНАЛ

УЧЕТА, ХРАНЕНИЯ И ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СПЕРМЫ ДОНОРОВ

┌────────┐

Донор │Код │

└────────┘

┌───┬──────────────────┬────────┬──────┬───────┬──────┬──────────────────────────────────┬───────┬───────┐

│ N │Поступление спермы│Вид кри-│Коли- │Подпись│Дата │ Расход спермы │N амбу-│Подпись│

│п/п├─────────┬────────┤оконсер-│чество│эмбрио-│размо-├───────────┬──────────┬───────────┤латор- │эмбрио-│

│ │Дата сда-│Спермо- │вации, │порций│лога │ражи- │Количество │Результат │Количество │ной │лога │

│ │чи спермы│грамма │место │ │ │вания │израсходо- │исследо- │оставшихся │карты │ │

│ │ │ │хранения│ │ │ │ванных пор-│вания раз-│порций кри-│реципи-│ │

│ │ │ │в крио- │ │ │ │ций │мороженной│оконсерви- │ента │ │

│ │ │ │банке │ │ │ │ │спермы │рованной │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │спермы │ │ │

├───┼─────────┼────────┼────────┼──────┼───────┼──────┼───────────┼──────────┼───────────┼───────┼───────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴─────────┴────────┴────────┴──────┴───────┴──────┴───────────┴──────────┴───────────┴───────┴───────┘