Лист опроса донора спермы

Лист опроса донора спермы ┌─────────┐

(заполняется перед каждой сдачей спермы) │Код │

└─────────┘

Ф.И.О. ___________________________________________________________

Дата ____________ Самочувствие (хорошее/плохое/удовлетворительное)

Жалобы (есть/нет) Какие __________________________________________

Принимали ли Вы за последний месяц лекарства? какие? _____________

Наблюдаетесь ли Вы сейчас у врача? какого? _______________________

Имели ли Вы контакты с больными желтухой в последние 6 месяцев? __

Имели ли Вы случайные половые связи в последние 6 месяцев? _______

Принимали ли Вы наркотические или психотропные средства путем

инъекций? ________________________________________________________

Подпись ____________