I. Паспортные данные

Ф.И.О. пациентки _________________________________________________

__________________________________________________________________

Год рожд./возраст ____/______________ Национ. ____________________

Индекс __________ Страна/обл.: ___________________________________

Город: ___________________________________________________________

ул. ________________________ дом _________ корп. ______ кв. ______

Дом. тел.: ____________________ Контактный тел.: _________________

Место работы ______________________ Тел.: ________________________

Профессия: ______________________ Должность: _____________________

Ф.И.О. мужа ______________________________________________________

Год рожд./возраст ____/______________ Национ. ____________________

Место работы ______________________________ Тел.: ________________

Профессия: _____________________ Должность: ______________________

__________________________________________________________________

Аллергия Нет/Да __________________

┌────┬──────┬────┐

│ │Группа│ Rh │ Вирусный гепатит: Нет/Да год __________

│ │крови │ │

├────┼──────┼────┤ Наследственные заболевания в семье

│жены│ │ │ жены/мужа Нет/Да

├────┼──────┼────┤

│мужа│ │ │ Диспансерный учет Нет/Да

└────┴──────┴────┘

(фтизиатр, онколог, психиатр) ____________________________________

Терапевт: Противопоказаний к беременности нет (Дата _____________)

Диагноз:

┌────────────────┬───┬───┐ ┌─────────────────────────────┬───┐

│Бесплодие │ 1 │ 2 │ │отсутствие полового партнера │ │

├────────────────┴───┴──┬┴──┐ ├─────────────────────────────┼───┤

│трубно-перитонеальное │ │ │иммуннологическое │ │

├───────────────────────┼───┤ ├─────────────────────────────┼───┤

│обусловленное │ │ │мужской фактор │ │

│эндометриозом │ │ ├─────────────────────────────┼───┤

├───────────────────────┼───┤ │идиопатическое │ │

│эндокринное │ │ └─────────────────────────────┴───┘

└───────────────────────┴───┘

Гинекологические заболевания: ____________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Экстрагенитальные заболевания: ___________________________________

Заключение _______________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________