Карта обследования донора спермы

Карта обследования донора спермы │Код │

└─────────┘

Ф.И.О. ___________________________________________________________

Группа крови и Rh-фактор ______________ (_____) Rh (_____)

┌────────────────────────────┬────┬──────────────────────────────┐

│ Вид обследования │Дата│ Заключение специалиста │

├────────────────────────────┼────┼──────────────────────────────┤

│Цитогенетический скрининг │ │Противопоказаний к донорству │

│ │ │спермы нет │

├────────────────────────────┼────┼──────────────────────────────┤

│Заключение психиатра │ │На учете в психоневрологичес- │

│ │ │ком диспансере не состоит │

├────────────────────────────┼────┼──────────────────────────────┤

│Осмотр терапевта │ │Противопоказаний к донорству │

│ │ │спермы нет │

├────────────────────────────┼────┼──────────────────────────────┤

│Осмотр уролога │ │Противопоказаний к донорству │

│ │ │спермы нет │

├────────────────────────────┼────┼──────────────────────────────┤

│Обследование на сифилис │ │ │

├────────────────────────────┼────┼──────────────────────────────┤

│Обследование на ВИЧ │ │ │

├────────────────────────────┼────┼──────────────────────────────┤

│Обследование на антиген ви- │ │ │

│руса гепатита В │ │ │

├────────────────────────────┼────┼──────────────────────────────┤

│Обследование на антитела к │ │ │

│вирусу гепатитов А и С │ │ │

├────────────────────────────┼────┼──────────────────────────────┤

│Обследование на инфекции │ │ │

│(гонорею, хламидиоз, гени- │ │ │

│тальный герпес, уреаплазмоз,│ │ │

│микоплазмоз, цитомегалию) │ │ │

├────────────────────────────┼────┼──────────────────────────────┤

│Спермограмма │ │ │

├────────────────────────────┼────┼──────────────────────────────┤

│Морфологический анализ спер-│ │ │

│мы │ │ │

└────────────────────────────┴────┴──────────────────────────────┘

Заключение врача: ________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Подпись врача: _______________

Дата: ____________