|
I. Общая часть
|
|
1.
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии): _____________________________________
|
|
2.
|
Дата рождения: день ___ месяц __________ год ____
|
|
3.
|
Возраст: _____________
|
|
4.
|
Пол:
|
4.1.  мужской
|
4.2. женский
|
|
5.
|
Гражданство:
|
|
5.1.
|
гражданин Российской Федерации
|
|
5.2.
|
гражданин иностранного государства, находящийся на территории Российской Федерации
|
|
5.3.
|
лицо без гражданства, находящееся на территории Российской Федерации
|
|
6.
|
Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес места пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации) (нужное отметить):
|
|
6.1.
|
государство: ________________
|
|
6.2.
|
индекс: ____________________
|
|
6.3.
|
субъект Российской Федерации: _________________
|
|
6.4.
|
район: ______________________
|
|
6.5.
|
населенный пункт: ____________________________
|
|
6.6.
|
улица: __________________
|
|
6.7.
|
дом/корпус/строение: ______/______/_____
|
|
6.8.
|
квартира: __________
|
|
7.
|
Место постоянной регистрации:
|
|
7.1.
|
государство: ________________
|
|
7.2.
|
индекс: ____________________
|
|
7.3.
|
субъект Российской Федерации: ________________
|
|
7.4.
|
район: ______________________
|
|
7.5.
|
населенный пункт: ____________________________
|
|
7.6.
|
улица: __________________
|
|
7.7.
|
дом/корпус/строение: ______/______/_____
|
|
7.8.
|
квартира: __________
|
|
8.
|
Лицо без постоянной регистрации
|
|
9.
|
Страховой номер индивидуального лицевого счета ребенка-инвалида: ____________________
|
|
10.
|
Документ, удостоверяющий личность ребенка-инвалида (указать наименование документа):
______ серия _______ N __________ кем выдан _____________________
когда выдан __________________________________________________
|
|
11.
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя ребенка-инвалида: ______________________________________________
|
|
12.
|
Документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка-инвалида (указать наименование документа):
______ серия _______ N __________ кем выдан _____________________
когда выдан __________________________________________________
|
|
13.
|
Документ, удостоверяющий полномочия законного представителя ребенка-инвалида (указать наименование документа):
______ серия _______ N __________ кем выдан _____________________
когда выдан ___________________________________________________
|
|
14.
|
Степень родства законного представителя ребенка-инвалида:
|
|
14.1.
|
мать
|
14.2. отец
|
14.3. бабушка
|
14.4. дедушка
|
14.5. брат
|
14.6. сестра
|
|
14.7.
|
другая степень родства (указать): _______
|
14.8. не имеет родства
|
|
15.
|
Страховой номер индивидуального лицевого счета законного представителя ребенка-инвалида: _________________________________________________________
|
|
16.
|
Дата заключения договора с родителем (законным представителем) ребенка-инвалида на приобретение услуг по комплексной реабилитации и абилитации в пользу ребенка-инвалида: день ___ месяц _________ год ____
|
|
17.
|
Номер договора с родителем (законным представителем) ребенка-инвалида на приобретение услуг по комплексной реабилитации и абилитации в пользу ребенка-инвалида _________________________________________________________
|