Приложение 4. Анкетные сведения соискателя премии Правительства Российской Федерации в области культуры (рекомендуемый образец)

Анкетные сведения

соискателя премии Правительства Российской Федерации

в области культуры

___________________________________________________________________________

(вид работы, название работы (произведения и проекта)

Фамилия, имя, отчество (при наличии): _____________________________________

Дата, месяц, год рождения: ________________________________________________

Должность, место работы: __________________________________________________

Почетные звания, государственные награды (с указанием работы и даты

награждения): _____________________________________________________________

Ученая степень, ученое звание (при наличии): ______________________________

Адрес основного места работы (с индексом): ________________________________

Телефон основного места работы (с кодом города): __________________________

Домашний адрес (с индексом): ______________________________________________

Домашний/мобильный телефон (с кодом города): ______________________________

Паспортные данные: ________________________________________________________

Номер страхового свидетельства: ___________________________________________

ИНН: ______________________________________________________________________

Соискатель: _____________/_____________________________________/

(подпись)/(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Руководитель кадровой службы: _____________/______________________________/

(подпись)/фамилия, имя, отчество

(при наличии)

(заверяется печатью организации (при наличии)

Характеристика с указанием конкретных заслуг и биографии соискателя,

(в произвольной форме): ___________________________________________________