Приложение N 5. Удостоверение (Рекомендуемый образец)

Выдано ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) осужденного)

_____________________ года рождения, уроженцу ____________________________,

осужденному по статье ____________ Уголовного кодекса Российской Федерации,

начало срока _______________________, конец срока ________________________,

в том, что ему разрешен длительный, краткосрочный выезд, разрешено

дополнительное длительное свидание (нужное подчеркнуть) за пределы

(пределами) исправительного учреждения (следственного изолятора)

в связи с _________________________________________________________________

(основание выезда в соответствии со статьей 89 или 97

___________________________________________________________________________

Уголовно-исполнительного кодекса Российской Федерации)

в _________________________________________________________________________

(адрес места пребывания)

на _____ суток, из которых суток на дорогу _________ суток.

"__" ______________ ____ года он обязан возвратиться к месту отбывания

наказания в исправительное учреждение (следственный изолятор)

___________________________________________________________________________

(наименование)

по адресу:

телефон, факс (при наличии): ______________________________________________