Приложение 1. РАСЧЕТ ПО НАЛОГУ НА ИМУЩЕСТВО ПРЕДПРИЯТИЙ (ФОРМА 1152001)

┌───────┐

Форма по КНД │1152001│

└───────┘

┌─────────────────────────┐

│ представляется в сроки, │

│ установленные для │

РАСЧЕТ │представления квартальной│

ПО НАЛОГУ НА ИМУЩЕСТВО ПРЕДПРИЯТИЙ │ и годовой бухгалтерской │

за ___________ 20__ г. │ отчетности │

(квартал, полугодие, └─────────────────────────┘

9 месяцев, год)

┌────┬───────────────────────────────────────────────────────────┐

│Стр.│Расчет представляется: │

│ │ ┌─┬─┬─┬─┤

│ 1 │ в ___________________________________________ код │ │ │ │ │

│ │ (наименование налогового органа и его код) └─┴─┴─┴─┤

│ │ ┌─┬─┐ │

│ 2 │ на │ │ │ страницах. │

│ │ └─┴─┘ │

│ ├───────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │Наименование организации: │

│ 3 │ _________________________________________________________ │

│ ├───────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │Свидетельство о постановке на учет: │

│ │ ┌─┬─┬─┬─┤

│ 4 │ кем выдано: _________________________________ код │ │ │ │ │

│ │ (наименование налогового органа └─┴─┴─┴─┤

│ │ и его код) │

│ │ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│ 5 │ серия, номер: ______ дата выдачи:│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ г. │

│ │ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │

│ │ цифрами: день, месяц, год│

│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ 6 │ИНН организации │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ 7 │КПП по месту нахождения организации │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ├───────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем │

│ │расчете, подтверждаю: │

│ │ │

│ 8 │Руководитель организации: ________________________________ │

│ │ (Фамилия, Имя, Отчество) │

│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ 9 │ИНН <*> │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ │ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│10 │_________________________________ │ │ │ │ │ │ │2│0│ │ │ г. │

│ │ (Фамилия И.О., подпись) └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │

│ │ цифрами: день, месяц, год│

│ │ │

│11 │Главный бухгалтер: _______________________________________ │

│ │ (Фамилия, Имя, Отчество) │

│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│12 │ИНН <*> │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ │ │

│ │ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│13 │_________________________________ │ │ │ │ │ │ │2│0│ │ │ г. │

│ │ (Фамилия И.О., подпись) └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │

│14 │М.П. цифрами: день, месяц, год│

│ │ │

│ └───────────────────────────────────────────────────────────┤

│ заполняется работниками налогового органа: │

│ ┌───────────────────────────────────────────────────────────┤

│15 │Расчет представлен: ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │2│0│ │ │ г. │

│ │ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │

│ │уполномоченным цифрами: день, месяц, год│

│ │ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┬─┐ │

│16 │ представителем │ │ по почте │ │ на │ │ │ страницах. │

│ │ └─┘ └─┘ └─┴─┘ │

│ │ (нужное отметить знаком Х) Зарегистрирован за N ___ │

│ │ │

│17 │ ______________________________________ __________________ │

│ │ Фамилия, И., О. и должность работника (подпись) │

│ │ налогового органа │

│ ├───────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│18 │Дата завершения камеральной │ │ │ │ │ │ │2│0│ │ │ г. │

│ │налоговой проверки: └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │

│ │ цифрами: день, месяц, год│

│19 │ ______________________________________ __________________ │

│ │ Фамилия, И., О. и должность работника (подпись) │

│ │ налогового органа │

│ │ │

└────┴───────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─┬─┐

Страница N │0│2│

└─┴─┘

Форма 1152001

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Раздел II. Сведения о месте нахождения организации │

│Стр. │

│ ┌────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │Адрес, указанный в учредительных документах: │

│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│20 │Почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ │ ┌─┬─┤

│21 │Субъект Российской Федерации ______________________ код │ │ │

│ │ └─┴─┤

│22 │Район _____________________________ │

│ │ │

│23 │Город _____________________________ │

│ │ │

│24 │Населенный пункт (село, поселок и т.д.) __________________ │

│ │ │

│25 │Проспект (улица, переулок и т.д.) ________________________ │

│ │ │

│26 │Номер дома (владения) _________ корпуса (строения) _______ │

│ │ │

│27 │ офиса (квартиры) ________ │

│ │ │

│ │Номер контактного телефона: │

│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤

│28 │ код │ │ │ │ │ │ телефон │ │ │ │ │ │ │ │ факс │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤

│ ├────────────────────────────────────────────────────────────┤

│29 │Адрес, указанный в учредительных ┌─┐ ┌─┐ │

│ │документах, и адрес постоянно │ │ │ │ │

│ │действующего исполнительного органа: └─┘ └─┘ │

│ │ совпадают не совпадают│

│ │ (нужное отметить знаком Х)│

│ ├────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │Адрес постоянно действующего исполнительного органа │

│ │организации <*>: │

│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│30 │Почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ │ ┌─┬─┤

│31 │Субъект Российской Федерации ______________________ код │ │ │

│ │ └─┴─┤

│32 │Район _____________________________ │

│ │ │

│33 │Город _____________________________ │

│ │ │

│34 │Населенный пункт (село, поселок и т.д.) __________________ │

│ │ │

│35 │Проспект (улица, переулок и т.д.) ________________________ │

│ │ │

│36 │Номер дома (владения) _________ корпуса (строения) _______ │

│ │ │

│37 │ офиса (квартиры) ________ │

│ │ │

│ │Номер контактного телефона: │

│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤

│38 │ код │ │ │ │ │ │ телефон │ │ │ │ │ │ │ │ факс │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤

│ └────────────────────────────────────────────────────────────┤

└──────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

__________________________________ │ │ │ │ │ │ │2│0│ │ │ г.

(подпись) └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

цифрами: день, месяц, год

┌─┬─┐

Страница N │0│ │

└─┴─┘

Форма 1152001

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Раздел III. Сведения о физическом лице <*> │

│Стр. │

│ ┌──────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │Руководитель организации: │

│ │ │

│39 │Фамилия, имя, отчество физического лица _________________ │

│ ├──────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │Вид документа, удостоверяющего личность: │

│ │ ┌─┬─┤

│40 │Документ ____________________________________ код │ │ │

│ │ └─┴─┤

│41 │выдан (кем) ____________________________________________ │

│ │ │

│42 │Серия, номер ____________________________________________ │

│ │ │

│43 │Дата выдачи ____________________________________________ │

│ └──────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Адрес места жительства в Российской Федерации: │

│ ┌──────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│44 │Почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ │ ┌─┬─┤

│45 │Субъект Российской Федерации ____________________ код │ │ │

│ │ └─┴─┤

│46 │Район ____________________________ │

│ │ │

│47 │Город ____________________________ │

│ │ │

│48 │Населенный пункт (село, поселок и т.д.) _________________ │

│ │ │

│49 │Проспект (улица, переулок и т.д.) _______________________ │

│ │ │

│50 │Номер дома (владения) _________ корпуса (строения) ______ │

│ │ │

│51 │ офиса (квартиры) ________ │

│ └──────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

│ ┌──────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │Главный бухгалтер: │

│ │ │

│52 │Фамилия, имя, отчество физического лица _________________ │

│ ├──────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │Вид документа, удостоверяющего личность: │

│ │ ┌─┬─┤

│53 │Документ ____________________________________ код │ │ │

│ │ └─┴─┤

│54 │выдан (кем) ____________________________________________ │

│ │ │

│55 │Серия, номер ____________________________________________ │

│ │ │

│56 │Дата выдачи ____________________________________________ │

│ └──────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Адрес места жительства в Российской Федерации: │

│ ┌──────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│57 │Почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ │ ┌─┬─┤

│58 │Субъект Российской Федерации ____________________ код │ │ │

│ │ └─┴─┤

│59 │Район ____________________________ │

│ │ │

│60 │Город ____________________________ │

│ │ │

│61 │Населенный пункт (село, поселок и т.д.) _________________ │

│ │ │

│62 │Проспект (улица, переулок и т.д.) _______________________ │

│ │ │

│63 │Номер дома (владения) _________ корпуса (строения) ______ │

│ │ │

│64 │ офиса (квартиры) ________ │

│ └──────────────────────────────────────────────────────────┤

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

__________________________________ │ │ │ │ │ │ │2│0│ │ │ г.

(подпись) └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

цифрами: день, месяц, год

┌─┬─┐

Страница N │0│ │

└─┴─┘

Форма 1152001

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Лист 2

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ РАСЧЕТ НАЛОГА │

│Стр. │

│ ┌────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ по данным по данным │

│ │ налогоплательщика: налогового органа:│

│ │ │ в рублях │

│ │ ├──────────────────┬──────────────────┤

│ 1 │Среднегодовая стои- │010 │140 │

│ │мость имущества (в │ │ │

│ │целом по организации) │ │ │

│ ├──────────────────────┴──────────────────┼──────────────────┤

│ │в том числе ┌──────────────────┤ │

│ 2 │льготируемого в соот- │020 │150 │

│ │ветствии со статьей 4 │ │ │

│ │Закона Российской Фе- │ │ │

│ │дерации от 31.12.1991 │ │ │

│ │N 2030-1 │ │ │

│ ├──────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤

│ 3 │льготируемого в соот- │030 │160 │

│ │ветствии с частью пер-│ │ │

│ │вой статьи 5 Закона │ │ │

│ │Российской Федерации │ │ │

│ │от 31.12.1991 N 2030-1│ │ │

│ ├──────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤

│ 4 │льготируемого в соот- │040 │170 │

│ │ветствии с частью вто-│ │ │

│ │рой статьи 5 Закона │ │ │

│ │Российской Федерации │ │ │

│ │от 31.12.1991 N 2030-1│ │ │

│ ├──────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤

│ 5 │льготируемого в соот- │050 │180 │

│ │ветствии с ___________│ │ │

│ ├──────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┤

│ │ ┌──────────────────┬──────────────────┤

│ 6 │Налоговая база (в це- │060 │190 │

│ │лом по организации) │ │ │

│ │ ├──────────────────┼──────────────────┤

│ 7 │Исчисленная сумма на- │070 │200 │

│ │лога (в целом по орга-│ │ │

│ │низации) │ │ │

│ ├──────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┤

│ │ ┌──────────────────┬──────────────────┤

│ 8 │Налоговая база (по │080 │210 │

│ │месту нахождения орга-│ │ │

│ │низации) │ │ │

│ ├──────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┤

│ │ в процентах │

│ │ ├──────────────────┬──────────────────┤

│ 9 │Налоговая ставка (по │090 │220 │

│ │месту нахождения орга-│ │ │

│ │низации) │ │ │

│ ├──────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┤

│ │ в рублях │

│ │ ├──────────────────┬──────────────────┤

│10 │Исчисленная сумма на- │100 │230 │

│ │лога (по месту нахож- │ │ │

│ │дения организации) │ │ │

│ ├──────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤

│11 │Сумма налога, исчис- │110 │240 │

│ │ленная за предыдущий │ │ │

│ │отчетный период (по │ │ │

│ │месту нахождения орга-│ │ │

│ │низации) │ │ │

│ ├──────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤

│12 │Сумма налога, подлежа-│120 │250 │

│ │щая уплате в бюджет │ │ │

│ │(по месту нахождения │ │ │

│ │организации) │ │ │

│ ├──────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤

│13 │Сумма налога, подлежа-│130 │260 │

│ │щая зачету (возврату) │ │ │

│ │налогоплательщику (по │ │ │

│ │месту нахождения орга-│ │ │

│ │низации) │ │ │

│ └──────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┤

│ заполняется работниками налогового органа: │

│ ┌────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │Справка специалиста (инспектора) по учету: на основании │

│ │настоящего расчета в лицевом счете по данным налогоплатель- │

│ │щика отражена ┌─────────┐ │

│ │ │270 │ │

│14 │сумма налога, исчисленная за __________ │ │ рублей │

│ │ налоговой └─────────┘ │

│ │ (отчетный) │

│ │ период │

│ │ │

│15 │ ______________________________________ __________________ │

│ │ Фамилия, И., О. и должность работника (подпись) │

│ │ налогового органа │

│ │ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │2│0│ │ │ г. │

│ │ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │

│ │ цифрами: день, месяц, год │

│ ├────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │Отметки работника налогового органа: │

│ │ │

│17 │ _________________________________________________________ │

│ │ │

│18 │ ______________________________________ __________________ │

│ │ Фамилия, И., О. и должность работника (подпись) │

│ │ налогового органа │

│ │ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│19 │ │ │ │ │ │ │ │2│0│ │ │ г. │

│ │ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │

│ │ цифрами: день, месяц, год │

└────┴────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

__________________________________ │ │ │ │ │ │ │2│0│ │ │ г.

(подпись) └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

цифрами: день, месяц, год

┌─┬─┐

Страница N │0│ │

└─┴─┘

Форма 1152001

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Лист 3

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Расчет суммы налога │

│ по имуществу, входящему в состав Единой системы │

│ газоснабжения в соответствии с Федеральным законом │

│ "О газоснабжении в Российской Федерации" │

│ (руб.)│

│ │

│Стр │ по данным по данным │

│ │ налогоплательщика налогового органа │

│ ├──────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┤

│ 1 │Среднегодовая стои- │010 │100 │

│ │мость имущества │ │ │

│ ├──────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┤

│ │в том числе: ┌──────────────────┬──────────────────┤

│ 2 │льготируемого в соот- │020 │110 │

│ │ветствии с частью пер-│ │ │

│ │вой статьи 5 Закона │ │ │

│ │Российской Федерации │ │ │

│ │от 31.12.91 N 2030-1 │ │ │

│ ├──────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤

│ 3 │льготируемого в соот- │030 │120 │

│ │ветствии с частью вто-│ │ │

│ │рой статьи 5 Закона │ │ │

│ │Российской Федерации │ │ │

│ │от 31.12.91 N 2030-1 │ │ │

│ ├──────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤

│ 4 │льготируемого в соот- │040 │130 │

│ │ветствии с ___________│ │ │

│ ├──────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤

│ 5 │Налоговая база │050 │140 │

│ ├──────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤

│ 6 │Налоговая ставка │060 │150 │

│ └──────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┤

│ Расчет сумм налога, подлежащих уплате в бюджет субъектов │

│ Российской Федерации (070) │

│ ┌─────┬───────┬─────────┬──────┬──────┬───────┬───────┬──────┤

│ │Код │Код на-│Стоимость│Удель-│Исчис-│Сумма │Сумма │Сумма │

│ │субъ-│логово-│имущест- │ный │ленная│налога,│налога,│нало- │

│ │екта │го ор- │ва, нахо-│вес, %│сумма │исчис- │подле- │га, │

│ │Рос- │гана │дящегося │ │налога│ленная │жащая │подле-│

│ │сий- │ │на терри-│ │(руб.)│за пре-│уплате │жащая │

│ │ской │ │тории │ │ │дыдущий│в бюд- │зачету│

│ │Феде-│ │субъекта │ │ │отчет- │жет │(воз- │

│ │рации│ │Россий- │ │ │ный пе-│субъек-│врату)│

│ │ │ │ской Фе- │ │ │риод │та Рос-│нало- │

│ │ │ │дерации │ │ │(руб.) │сийской│гопла-│

│ │ │ │(руб.) │ │ │ │Федера-│тель- │

│ │ │ │ │ │ │ │ции │щику │

│ │ │ │ │ │ │ │(руб.) │(руб.)│

│ ├─────┼───────┼─────────┼──────┼──────┼───────┼───────┼──────┤

│ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │

│ ├─────┼───────┼─────────┼──────┼──────┼───────┼───────┼──────┤

│ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ├─────┼───────┼─────────┼──────┼──────┼───────┼───────┼──────┤

│ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ├─────┼───────┼─────────┼──────┼──────┼───────┼───────┼──────┤

│ 3 │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ├─────┼───────┼─────────┼──────┼──────┼───────┼───────┼──────┤

│ 4 │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ├─────┼───────┼─────────┼──────┼──────┼───────┼───────┼──────┤

│ 5 │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ├─────┴───────┼─────────┼──────┼──────┼───────┴───────┴──────┤

│ 6 │Всего │080 │ 100% │090 │ │

│ └─────────────┴─────────┴──────┴──────┘ │

│ заполняется работниками налогового органа: │

│ ┌────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │Отметки работника налогового органа: │

│ │ │

│ 7 │Код субъекта Российской ┌─────┐ Начисленная сумма ┌─────────┤

│ │Федерации │ │ налога │160 │

│ │ └─────┘ └─────────┤

│ 8 │ _________________________________________________________ │

│ │ │

│ 9 │ ______________________________________ __________________ │

│ │ Фамилия, И., О. и должность работника (подпись) │

│ │ налогового органа │

│ │ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│10 │ │ │ │ │ │ │ │2│0│ │ │ г. │

│ │ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │

│ │ цифрами: день, месяц, год │

└────┴────────────────────────────────────────────────────────────┘

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной

странице, подтверждаю:

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

__________________________________ │ │ │ │ │ │ │2│0│ │ │ г.

(подпись) └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

цифрами: день, месяц, год