Приложение 2. Наряд-допуск на выполнение работ повышенной опасности

В период работы находится

у допускающего к работе

Предприятие, цех _____________________________________________

НАРЯД-ДОПУСК N _____

НА ВЫПОЛНЕНИЕ РАБОТ ПОВЫШЕННОЙ ОПАСНОСТИ

1. Производитель работ _______________________________________

__________________________________________________________________

(предприятие, цех, должность, фамилия, имя, отчество)

2. Допускается к выполнению __________________________________

(место работы,

__________________________________________________________________

наименование оборудования, краткое содержание объема работ)

3. Допускающий(ие) к работе __________________________________

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

4. Мероприятия для обеспечения безопасности работ: ___________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

4.1. Остановить ______________________________________________

__________________________________________________________________

(место остановки, положение)

4.2. Отключить _______________________________________________

__________________________________________________________________

(рубильник, задвижку, магистраль и т.д., изъять бирку)

4.3. Установить ______________________________________________

__________________________________________________________________

(закоротки, тупики, заглушки, сигнальные лампы и т.д.)

4.4. Взять пробу для анализа воздушной среды _________________

__________________________________________________________________

(указать места и результат анализа, группу загазованности)

4.5. Оградить ________________________________________________

__________________________________________________________________

(зону работ, вывесить плакаты)

4.6. Предусмотреть меры безопасности при работе на высоте и в

колодцах _________________________________________________________

__________________________________________________________________

(леса, предохранительные пояса, веревки и т.д.)

4.7. Предупредить ____________________________________________

(машинистов соседних кранов и кранов

__________________________________________________________________

смежных пролетов с подписью в вахтенном журнале)

4.8. Предусмотреть меры безопасности у железнодорожных путей

__________________________________________________________________

(установка знаков, плакатов, ограждений, тупиков и др.)

4.9. Указать маршруты к месту работы _________________________

__________________________________________________________________

(при необходимости приложить схему)

4.10. Дополнительные мероприятия _____________________________

__________________________________________________________________

5. Наряд-допуск выдал ________________________________________

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, подпись, дата)

6. Мероприятия выполнил(и)

┌──────────────┬─────────────────┬───────────────┬───────────────┐

│ Номер │ Должность │ Фамилия │ Подпись │

│ мероприятия │ │ │ │

├──────────────┼─────────────────┼───────────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │

├──────────────┼─────────────────┼───────────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │

└──────────────┴─────────────────┴───────────────┴───────────────┘

7. Согласовано: начальник смены (участка) ____________________

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, подпись, дата)

7.1. _________________________________________________________

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, подпись, дата)

8. Мероприятия выполнены, безопасность работ обеспечена,

производителя работ с условиями работы ознакомил и

проинструктировал, допуск разрешаю - допускающий к работе

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, подпись, дата, время)

9. С условиями работы ознакомлен и проинструктирован,

подготовку проверил, рабочее место принял - производитель работ

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, подпись, дата, время)

10. Бригаду(ы) в количестве ________ человек проинструктировал

к работе.

Приступил ____________________________________________________

(дата, время)

Производитель работ __________________________________________

(фамилия, подпись)

11. Продление наряда-допуска _________________________________

┌─────┬───────────────┬───────┬────────────────┬─────────────────┐

│Дата,│Условия не из- │Числен-│С условиями ра- │ Допуск разрешаю,│

│время│менились, смену│ность │боты ознакомлен,│ допускающий │

│ │сдал, произво- │состава│смену принял, │к работе в смене │

│ │дитель работ │засту- │производитель │ │

│ │ │пающей │работ │ │

│ │ │бригады│ │ │

│ ├───────┬───────┤ ├───────┬────────┼───────┬─────────┤

│ │фамилия│подпись│ │фамилия│подпись │фамилия│ подпись │

├─────┼───────┼───────┼───────┼───────┼────────┼───────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

└─────┴───────┴───────┴───────┴───────┴────────┴───────┴─────────┘

12. Работа окончена __________________, рабочее место убрано,

персонал с места производства работ выведен.

Наряд-допуск сдал ____________________________________________

(должность, фамилия, подпись производителя

работ)

Наряд-допуск принял __________________________________________

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, подпись допускающего к работе)

Предприятие, цех _____________________________________________