Корешок наряда-допуска на проведение работ в газоопасных местах

Корешок наряда-допуска N ______

на проведение работ в газоопасных местах

1. Дата ______________________________________________________

2. Место работ _______________________________________________

3. Ответственный руководитель работ __________________________

4. Ответственный исполнитель _________________________________

5. Краткий перечень работ ____________________________________

6. Продолжительность работы ___________________________ начало

__________________________________________________________________

7. Состояние объекта (группа газоопасности) __________________

__________________________________________________________________

8. Необходимые меры безопасности _____________________________

__________________________________________________________________

9. Работа проводится по плану организации и ее проведения.

9а. Работа проводится без составления плана организации и ее

проведения по согласованию с газоспасательной станцией (ДГСД),

ответственным руководителем и ответственным исполнителем.

Примечание. При заполнении корешка наряда-допуска один из двух

текстов (пунктов 9 или 9а) должен быть зачеркнут.

10. Подготовку провели _______________________________________

__________________________________________________________________

(должность, подпись)

11. Подготовку проверил, с условиями работы ознакомлен;

персонал проинструктирован. Наряд-допуск получил и обязуюсь

выполнять указанные требования.

Ответственный исполнитель работ ______________________________

(подпись)

12. Наряд-допуск выдал _______________________________________

(должность, подпись)

13. Дата и время продления наряда-допуска ____________________

__________________________________________________________________

14. Работа окончена __________________________________________

(дата, время, подпись)

15. Наряд-допуск закрыт и сдан _______________________________

__________________________________________________________________

(дата, время, подпись)

Примечание. Корешок наряда-допуска подлежит сдаче на

газоспасательную станцию по окончании работы.