Приложение 1. Наряд-допуск на проведение работ в газоопасных местах

По окончании работы

наряд-допуск должен быть

сдан лицу, выдавшему его

НАРЯД-ДОПУСК N ________

НА ПРОВЕДЕНИЕ РАБОТ В ГАЗООПАСНЫХ МЕСТАХ

1. Дата ______________________________________________________

2. Место работы ______________________________________________

(цех, участок, агрегат)

3. Ответственный руководитель работ __________________________

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

4. Ответственный исполнитель работ ___________________________

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

5. Краткий перечень работ ____________________________________

__________________________________________________________________

6. Продолжительность работы ___________________________ начало

__________________________________________________________________

(дата, время)

7. Состояние объекта (группа газоопасности) __________________

__________________________________________________________________

8. Необходимые меры безопасности _____________________________

__________________________________________________________________

9. Работа проводится по прилагаемому плану организации и ее

проведения _______________________________________________________

__________________________________________________________________

9а. Работа проводится без составления плана организации и ее

проведения по согласованию с газоспасательной станцией,

ответственным руководителем и исполнителем _______________________

__________________________________________________________________

Примечание. При заполнении один из двух текстов (п. 9 или 9а)

должен быть вычеркнут.

10. Подготовку провели _______________________________________

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

11. Подготовку проверил, с условиями работы ознакомлен;

персонал проинструктирован.

Ответственный исполнитель работ ______________________________

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

12. Согласовано ______________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество,

__________________________________________________________________

подпись представителя ГСС или ДГСД)

13. Назначен дежурный газоспасатель __________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

14. С безопасными условиями ведения работ ознакомлены и

проинструктированы

┌───────────────┬───────────────────────────────────────┬────────┐

│Табельный номер│Фамилия, имя, отчество инструктируемого│ Подпись│

├───────────────┼───────────────────────────────────────┼────────┤

│ │ │ │

├───────────────┼───────────────────────────────────────┼────────┤

│ │ │ │

└───────────────┴───────────────────────────────────────┴────────┘

15. Наряд-допуск выдал _______________________________________

__________________________________________________________________

(должность, дата, время, подпись)

16. Наряд-допуск получил ответственный руководитель __________

__________________________________________________________________

(дата, время, подпись)

17. Наряд-допуск получил ответственный исполнитель ___________

__________________________________________________________________

(дата, время, подпись)

18. Продление наряда-допуска

┌───────────┬─────────────┬─────────────┬──────────┬─────────────┐

│Дата, время│Фамилия, имя,│Фамилия, имя,│Назначен │Согласовано с│

│ начала и │ отчество и │отчество и │газоспаса-│ ГСС │

│ окончания │подпись лица,│подпись от- │тель │ │

│ работ │ выдавшего │ветственного │ │ │

│ │наряд-допуск │исполнителя │ │ │

│ │ │работ │ │ │

├───────────┼─────────────┼─────────────┼──────────┼─────────────┤

│ │ │ │ │ │

└───────────┴─────────────┴─────────────┴──────────┴─────────────┘

19. Работа окончена. Персонал выведен.

Ответственный руководитель работ _____________________________

__________________________________________________________________

(дата, время, подпись)

20. Материалы и инструменты убраны. Газоспасатель с дежурства

снят.

Ответственный исполнитель работ ______________________________

(дата, время, подпись)