Корешок к наряду-допуску на выполнение работ повышенной опасности

Корешок к наряду-допуску N ______

на выполнение работ повышенной опасности

1. Производитель работ _______________________________________

__________________________________________________________________

(предприятие, цех, должность, фамилия, имя, отчество)

2. Допускаются к выполнению __________________________________

(место работы,

__________________________________________________________________

наименование оборудования, краткое содержание работ)

3. Допускающий(ие) к работе __________________________________

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

4. Меры для обеспечения безопасности работ:

4.1. Остановить ______________________________________________

__________________________________________________________________

(место остановки, положение)

4.2. Отключить _______________________________________________

(рубильник, задвижку, магистраль и т.д.,

изъять бирку)

4.3. Установить ______________________________________________

__________________________________________________________________

(закоротки, тупики, заглушки, сигнальные лампы и т.д.)

4.4. Взять пробу для анализа воздушной среды _________________

__________________________________________________________________

(указать место и результат анализа, группу загазованности)

4.5. Оградить ________________________________________________

(зону работ, вывесить плакаты)

4.6. Предусмотреть меры безопасности при работе на высоте и в

колодцах _________________________________________________________

(леса, предохранительные пояса, веревки и т.д.)

4.7. Предупредить ____________________________________________

(машинистов соседних кранов и кранов

__________________________________________________________________

смежных пролетов с подписью в вахтенном журнале)

4.8. Предусмотреть меры безопасности у железнодорожных путей

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(установка знаков, плакатов, ограждений, тупиков и др.)

4.9. Указать маршруты к месту работы _________________________

__________________________________________________________________

(при необходимости приложить схему)

4.10. Дополнительные мероприятия _____________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

5. Наряд-допуск выдал ________________________________________

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, подпись, дата)

6. Мероприятия выполнил(и)

┌──────────────┬─────────────────┬───────────────┬───────────────┐

│ Номер │ Должность │ Фамилия │ Подпись │

│ мероприятия │ │ │ │

├──────────────┼─────────────────┼───────────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │

└──────────────┴─────────────────┴───────────────┴───────────────┘

7. Согласовано: начальник смены (участка) ____________________

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, подпись, дата)

7.1. _________________________________________________________

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, подпись, дата)

8. Мероприятия выполнены, безопасность работ обеспечена,

производителя работ с условиями работы ознакомил и

проинструктировал, допуск разрешаю, допускающий к работе _________

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, подпись, дата, время)

9. С условиями работы ознакомлен и проинструктирован,

подготовку проверил, рабочее место принял, производитель работ ___

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, подпись, дата, время)

10. Работа окончена, наряд-допуск от производителя работ

принял ___________________________________________________________

(дата, время, должность, фамилия, подпись допускающего

к работе)