3.2.3. Малоинвазивное хирургическое лечение ректовагинальных свищей

К малоинвазивным методам хирургического лечения РВС относят оперативные вмешательства, позволяющие ликвидировать свищ и при этом сохранить кишечную стенку интактной и минимизировать хирургическую травму окружающих тканей.

- Пациентам с РВС при неосложненном течении болезни и наличии узкого свищевого хода рекомендуется применение методов, основанных на использовании современных биологических, биосинтетических и синтетических материалов [32, 39, 46].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: применение биологического клея и различного вида имплантов наиболее эффективно в случае протяженных свищевых ходов, что крайне редко встречается у больных с ректовагинальными свищами, когда большинство свищей, по сути, являются губовидными. Учитывая это, излечение больных после применения данных методик у пациентов с РВС описано в 14 - 40% наблюдений.

- Пациентам с РВС при неосложненном течении болезни и наличии узкого свищевого хода рекомендуется ликвидация свища методом лазерной термооблитерации свищевого хода с пластикой вагинальным лоскутом. Прототипом предложенного способа является термооблитерация свищевого хода при лечении свищей прямой кишки [47].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: метод позволяет адекватно ликвидировать РВС, сохранив интактной кишечную стенку, окружающие мышечные структуры промежности, осуществить пластику влагалища без натяжения. Применение данного способа хирургической коррекции РВС возможно при отсутствии воспалительных и рубцовых изменений ректовагинальной перегородки в области свищевого хода, диаметре свищевого хода не более 3 мм. Методика. В свищевой ход вагинальным доступом устанавливают лазерный световод. Производят лазерную термооблитерацию свищевого отверстия в кишке, части свищевого хода в стенке кишки и ректовагинальной перегородке. Свищевое отверстие со стороны влагалища иссекают. Мобилизуют заднюю стенку влагалища и фиксируют к краям влагалищной раны край в край без натяжения отдельными швами. Эффективность метода отмечается до 50% наблюдений.

- Пациентам с РВС при неосложненном течении болезни и наличии узкого свищевого хода рекомендуется ликвидация свища методом лигирования свищевого хода и его транспозиции в анальный канал с созданием дубликатуры кишечной стенки [48].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: способ наиболее эффективен при узких неосложненных РВС (ширина просвета не более 4 мм). Методика. Трансвагинальным доступом мобилизуют переднюю стенку прямой кишки, верхний край наружного и внутреннего анальных сфинктеров по передней полуокружности, проксимальную треть стенки анального канала, выделяют свищевой ход до стенки кишки без нарушения целостности его просвета, непосредственно у кишечной стенки производят лигирование свищевого хода, отсекают свищевой ход выше зоны лигирования, создают дубликатуру кишечной стенки, куда погружается лигированный свищевой ход, производят транспозицию зоны созданной дубликатуры в дистальном направлении под внутренний сфинктер в проксимальную треть анального канала. Эффективность метода отмечается до 50% наблюдений.

- Пациентам с постлучевыми РВС рекомендуется микроинъекционная аутотрансплантация жировой ткани (МАЖТ) [49, 50].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: методика: в ректовагинальную перегородку и края свища со стороны влагалища осуществляется введение очищенной жировой ткани, ретроградно в небольших количествах (1/5 - 1/10 мл) с целью равномерного распределения жировой ткани в реципиентной зоне. Следует отметить крайне незначительное количество наблюдений, посвященных данному методу. Результаты: излечение больных отмечено от 50% до 100% наблюдений.