1. Общие сведения о потенциально опасном объекте

1.1. Краткие сведения об организации (юридическом или физическом лице (индивидуальном предпринимателе), которой принадлежит на праве собственности либо на основании договора аренды потенциально опасный объект (ПОО):

1.1.1. полное и сокращенное наименование организации: ______________________

____________________________________________________________ и официальный адрес электронной почты (e-mail): _____________________________________________

1.1.2. телефоны должностных лиц подразделений организации, обеспечивающих деятельность организации в области защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций (ЧС), управления силами и средствами, предназначенными и привлекаемыми для предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций, осуществления обмена информацией и оповещения населения о чрезвычайной ситуации (таблица 1)

Таблица 1

1.1.3. основной государственный регистрационный номер организации (ОГРН, ОГРНИП): ________________________________________________________________

1.2. Краткие сведения о потенциально опасном объекте:

1.2.1. полное и сокращенное наименование потенциально опасного объекта <1>: ________________________________________________________________________ и учетный номер потенциально опасного объекта по перечню потенциально опасных объектов: _________________________________________________________________

1.2.2. категория опасности потенциально опасного объекта: ____________________

1.2.3. сведения об адресе (месте нахождения) потенциально опасного объекта (таблица 2)

Таблица 2