3.6. Гипогликемия

Гипогликемия является основным лимитирующим фактором в достижении целевых значений гликемии у пациентов с СД. В настоящее время принята следующая классификация гипогликемий [42]:

Уровень 1: значения уровня глюкозы плазмы от 3,0 до < 3,9 ммоль/л (с симптомами или без) у пациентов с СД, получающих сахароснижающую терапию, указывают на риск развития гипогликемии и требуют начала мероприятий по купированию гипогликемии независимо от наличия или отсутствия симптомов.

Уровень 2: значения уровня глюкозы плазмы < 3,0 ммоль/л, с симптомами или без - клинически значимая гипогликемия, требующая немедленного купирования.

Уровень 3: тяжелая гипогликемия - гипогликемия в пределах вышеуказанного диапазона с таким нарушением когнитивных функций (включая потерю сознания, т.е. гипогликемическую кому), которые требуют помощи другого лица для купирования.

Клиническая картина гипогликемии:

Вегетативные симптомы: сердцебиение, дрожь, бледность кожи, потливость, мидриаз, тошнота, сильный голод, беспокойство, тревога, агрессивность.

Нейрогликопенические симптомы: слабость, нарушение концентрации, головная боль, головокружение, сонливость, парестезии, нарушения зрения, растерянность, дезориентация, дизартрия, нарушение координации движений, спутанность сознания, кома; возможны судороги и другие неврологические симптомы [8, 178, 179].

- Рекомендуется начинать мероприятия по купированию гипогликемии у пациентов с СД 1 при уровне глюкозы плазмы < 3,9 ммоль/л для профилактики развития тяжелой гипогликемии [8, 42, 178, 180 - 182].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Основная причина гипогликемии: избыток инсулина в организме по отношению к поступлению углеводов извне (с пищей) или из эндогенных источников (продукция глюкозы печенью), а также при ускоренной утилизации углеводов (мышечная работа).

Провоцирующие факторы:

- передозировка инсулина: ошибка пациента, ошибка функции инсулиновой шприц-ручки, инсулиновой помпы***, глюкометра, намеренная передозировка; ошибка врача (слишком низкий целевой уровень гликемии, слишком высокие дозы);

- изменение фармакокинетики инсулина: высокий титр антител к инсулину, неправильная техника инъекций;

- повышение чувствительности к инсулину: длительная физическая нагрузка, ранний послеродовой период, надпочечниковая или гипофизарная недостаточность;

- пропуск приема или недостаточное количество ХЕ, алкоголь, ограничение питания для снижения массы тела (без соответствующего уменьшения дозы инсулина); замедление опорожнения желудка (при автономной нейропатии), рвота, синдром мальабсорбции;

- беременность (первый триместр) и кормление грудью.

- Рекомендуется прием 10 - 20 г быстро усваиваемых углеводов при возникновении легкой гипогликемии (не требующей помощи другого лица, глюкоза < 3,9 ммоль/л) у пациентов с СД 1 для профилактики развития тяжелой гипогликемии [180, 181, 183].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: При легкой гипогликемии (не требующей помощи другого лица) - прием 1 - 2 ХЕ быстро усваиваемых углеводов: сахар (2 - 4 куска по 5 г, лучше растворить), или мед или варенье (1 - 1,5 столовых ложки), или 100 - 200 мл фруктового сока, или 100 - 200 мл лимонада на сахаре, или 4 - 5 больших таблеток глюкозы (по 3 - 4 г), или 1 - 2 тубы с углеводным сиропом (по 10 г углеводов).

Если гипогликемия вызвана пролонгированным инсулином, особенно в ночное время, то дополнительно съесть 1 - 2 ХЕ медленно усваиваемых углеводов (хлеб, каша и т.д.).

- Рекомендуется внутривенно (в/в) струйно ввести 40 - 100 мл 40% раствора декстрозы** при развитии тяжелой гипогликемии у пациентов с СД 1 для восстановления сознания [8, 180, 183].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: При тяжелой гипогликемии (потребовавшей помощи другого лица, с потерей сознания или без нее):

- пациента уложить на бок, освободить полость рта от остатков пищи;

- при потере сознания нельзя вливать в полость рта сладкие растворы (опасность асфиксии!);

- если сознание не восстанавливается после в/в введения 100 мл 40% раствора декстрозы** - начать в/в капельное введение 5 - 10% раствора декстрозы** и госпитализировать;

- консультация врача-невролога.

- Рекомендуется введение 1 мг глюкагона** (АТХ-классификация H04AA01 Средство для лечения гипогликемии) п/к или в/м или 3 мг глюкагона интраназально# при развитии тяжелой гипогликемии при невозможности в/в введения 40% раствора декстрозы** у пациентов с СД 1 для восстановления сознания [8, 42, 180, 183 - 187].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Глюкагон** может вводиться как медицинскими работниками, так и родственниками пациента. #Способ применения (путь введения) прошел клинические испытания, но данный способ введения отсутствует в инструкции к лекарственному препарату в Российской Федерации на момент публикации клинических рекомендаций.

У пациентов, госпитализированных по поводу тяжелой гипогликемии, наиболее часто встречаются повреждения сердечно-сосудистой и нервной систем. В связи с этим учитывать возможную необходимость консультации врача-невролога и врача-кардиолога, а также проведение дополнительных исследований для дифференциальной диагностики с другими состояниями с потерей сознания, в том числе МРТ головного мозга, ЭКГ, холтеровское мониторирование ЭКГ, дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий и др.