Приложение N 27. Бланк корешка предупреждения (бланк ДУ-61) (Рекомендуемый образец)

Приложение N 27

к Инструкции по организации

движения поездов и маневровой работы

на железнодорожном транспорте

Российской Федерации

Рекомендуемый образец

Бланк корешка предупреждения (бланк ДУ-61)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Корешок предупреждения / │

│ / │

│предупреждение на поезд N __________ получил "__" ______ 20__ г. / │

│машинист, помощник машиниста, водитель специального самоходного / │

│подвижного состава / │

│ _______________ ____________/______ │

│ подпись фамилия, имя, │

│ отче/ство │

│ (при н/аличии) │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Линия отреза / │

│ / │

│Железнодорожная станция _____________________ (штемпель) / │

│ / │

│"__" ___________ 20__ г. / │

│ / │

│ Предупреждение на поезд N ________ / │

├──────────────┬──────────────┬─────────┬────────────────┬────────────────┤

│Место действия│Время действия│Скорость │ Остановитьс/я у│ Другие особые │

│предупреждения│предупреждения│не более │ красног/о │ условия │

│ (км, пикет, │ │ (км/ч) │ сигнала, /а при│ следования │

│ железно- │ │ │ его отсу/тствии│ поезда │

│ дорожная │ │ │ следов/ать со │ │

│ станция) │ │ │ скоро/стью не │ │

│ │ │ │ боле/е (км/ч) │ │

├──────────────┼──────────────┼─────────┼────────────────┼────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ / 4 │ 5 │

│ │ │ │ / │ │

│ │ │ │/ │ │

│ │ │ /│ │ │

│ │ │ / │ │ │

│ │ │/ │ │ │

├──────────────┴──────────────┴─────────┴────────────────┴────────────────┤

│Уполномоченный работник (дол/жность) ______________________ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘