2.4. Инструментальные диагностические исследования

- Всем пациентам с подозрением на РС не рекомендуется постановка диагноза РС только на основании данных МРТ, с целью снижения риска ошибочного диагноза [47].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: РС устанавливается, прежде всего, на основании характерной клинической картины [5]. МРТ является дополнительным методом исследования, повышающим точность и скорость диагностики.

- Всем пациентам с подозрением на РС рекомендуется проведение МРТ головного мозга с контрастированием для исключения иной природы неврологического заболевания, а также для установления соответствия процесса критериям диссеминации в пространстве и времени [48].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий: Протокол первичной магнитно-резонансной томографии головного мозга должен включать в себя следующие обязательные последовательности: 1) T2-FLAIR и T2-ВИ/PD в аксиальной плоскости, 2) 2D или 3D T2-FLAIR в сагиттальной плоскости, 3) 2D или 3D T1-ВИ с введением КВ. Для получения снимков с контрастным усилением рекомендуется использовать стандартную дозировку КВ (0,1 - 0,2 ммоль/кг в зависимости от концентрации КВ), вводимую на протяжении 30 секунд, минимум за 10 минут до получения постконтрастного T1-ВИ. При необходимости дополнительно проводятся: 1) 2D или 3D T1-ВИ без КВ, 2) 2D и/или 3D DIR, 3) ДВИ в аксиальной плоскости. Исследуется весь объем головного мозга, толщина срезов <= 5 мм в зависимости от программы [49].

- Пациентам с подозрением на РС и наличием клинических симптомов поражения спинного мозга или радиологических признаков поражения головного мозга, не удовлетворяющих критериям диссеминации в пространстве, рекомендуется дополнительное проведение магнитно-резонансной томографии спинного мозга с внутривенным контрастированием (шейный отдел) с целью снижения риска ошибочного диагноза и критериального подтверждения возможного диагноза РС [50]. Выполнение магнитно-резонансной томографии спинного мозга (грудной и поясничный отделы) рекомендуется при подозрении на локализацию очага в этих областях.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарий: Выполнение МРТ спинного мозга (шейный отдел) одновременно с МРТ головного мозга позволяет сократить частоту повторного направления на МРТ и избежать повторного введения контраста. В случае наличия возможности необходимо сразу выполнять оба исследования. Обязательными для включения в протокол МРТ последовательностями являются: 1) T2-ВИ в импульсной последовательности быстрое "спиновое эхо" и T2-STIR в сагиттальной плоскости, 2) 2D и/или 3D T2-ВИ в импульсной последовательности быстрое "спиновое эхо" в аксиальной плоскости. При выявлении очагов на T2-ВИ обязательно выполняется T1-ВИ в импульсной последовательности "спиновое эхо" с введением КВ в сагиттальной и аксиальной плоскостях. В качестве альтернативы T2-STIR могут быть использованы последовательности PSIR или режим протонной плотности (PD) в сагиттальной плоскости. Срезы должны выполняться без промежутков между срезами, толщиной не более 3 мм в сагиттальной плоскости и не более 5 мм в аксиальной плоскости [51].

- Пациентам с подозрением на РС старше 40 лет с неспецифическими находками на МРТ головного мозга рекомендуется дополнительное проведение магнитно-резонансной томографии спинного мозга с внутривенным контрастированием (шейный отдел) с целью снижения риска ошибочного диагноза и критериального подтверждения возможного диагноза РС [50].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарий: Выполнение МРТ спинного мозга (шейный отдел) одновременно с МРТ головного мозга позволяет сократить частоту повторного направления на МРТ и избежать повторного введения контрастного препарата. В случае наличия возможности необходимо сразу выполнять оба исследования. Обязательными для включения в протокол МРТ последовательностями являются: 1) T2-ВИ в импульсной последовательности быстрое "спиновое эхо" и T2-STIR в сагиттальной плоскости, 2) 2D и/или 3D T2-ВИ в импульсной последовательности быстрое "спиновое эхо" в аксиальной плоскости. При выявлении очагов на T2-ВИ обязательно выполняется T1-ВИ в импульсной последовательности "спиновое эхо" с введением КВ в сагиттальной и аксиальной плоскостях. В качестве альтернативы T2-STIR могут быть использованы последовательности PSIR или режим протонной плотности (PD) в сагиттальной плоскости. Срезы должны выполняться без промежутков между срезами, толщиной не более 3 мм в сагиттальной плоскости и не более 5 мм в аксиальной плоскости [51].

- Пациентам с подозрением на РС, у которых при однократной магнитно-резонансной томографии головного мозга не удалось установить соответствие критериям диссеминации в пространстве и времени, рекомендуется назначение повторной МРТ головного мозга для оценки динамики и соответствия критериям диагностики РС [51 - 53].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: В 2016 году группой MAGNIMS предложены дополнения по применению МРТ при установлении диагноза РС по критериям МакДональда 2010 года (Приложение А3.4), однако эти дополнения не полностью соответствуют новым критериям МакДональда 2017 года, поэтому приводятся в качестве справочной информации [54]. В случае обнаружения у пациента с клинической картиной острого демиелинизирующего эпизода на первичной МРТ двух и более очагов, характеристики которых указывают на демиелинизирующий характер поражения при отсутствии признаков контрастного усиления, повторная МРТ головного мозга должна быть выполнена через 3 - 6 месяцев от первичной [52, 53]. В случае выявления на МРТ двух и более очагов, характеристики которых указывают на демиелинизирующий характер поражения, у пациента без клиники острого демиелинизирующего эпизода или при неспецифической клинической картине (радиологически изолированный синдром - РИС) повторную МРТ рекомендуется проводить через 12 - 24 месяца [55]. При этом обязательными для включения в протокол повторной МРТ головного мозга последовательностями являются: 3D T1-ВИ без контрастного усиления, 2D или 3D T2-FLAIR в сагиттальной и аксиальной плоскости, 2D или 3D T2-ВИ в аксиальной плоскости, 2D или 3D T1-ВИ в аксиальной плоскости с введением КВ с толщиной срезов не более 3 мм без промежутков между срезами, а также 2D ДВИ в аксиальной плоскости с толщиной срезов не более 5 мм. При необходимости возможно выполнение последовательностей 2D и/или 3D DIR, SWI (SWAN), T1-ВИ и PD. Покрытие МРТ должно охватывать весь объем головного мозга, разрешение пикселя не должно превышать 1 x 1 мм на срез [51].

- Пациентам с подозрением на РС при выполнении МРТ исследований рекомендуется оформление структурированного протокола МРТ заключения, в том числе с целью оценки динамики очагов, сопоставления критериям диссеминации в месте и/или во времени (Приложение А3.5) [56, 57].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: Экспертами - членами рабочей группы, однозначно рекомендуется оформление структурированного протокола МРТ заключения, включающего описательную часть (локализация, характеристики очагов, отсутствие или наличие патологического накопления КВ очагами), оценку динамики патологического процесса (появление, локализация и количество новых и/или увеличенных старых очагов в режимах T2-ВИ и T2FLAIR, накапливающих или не накапливающих КВ) и интерпретацию патологического процесса (типичная, атипичная или нетипичная для РС МРТ картина), на основе которого лечащий врач может принимать решения о дальнейшей тактике ведения пациента. Без оформления структурированного протокола МРТ заключения услуга проведения МРТ исследования считается выполненной некачественно.