Документ применяется с 1 января 2024 года.

Приложение Г8

ОПРОСНИК ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ SF-36

Название на русском: Опросник оценки качества жизни SF-36

Оригинальное название: The 36-Item Short Form Health Survey questionnaire

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Saris-Baglama RN, Dewey CJ, Chisholm GB, et al. Quality Metric health outcomesTM scoring software 4.0. Lincoln, RI: Quality Metric Incorporated, 2010, p. 138.

Тип: шкала оценки

Назначение: опросник для оценки качества жизни пациента.

Содержание (шаблон):

Пожалуйста, ответьте на 36 вопросов обследования состояния здоровья полностью, честно и не прерываясь.

ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ:

В целом Вы бы оценили состояние здоровья как:

00000023.wmz

Отличное

00000024.wmz

Очень хорошее

00000025.wmz

Хорошее

00000026.wmz

Посредственное

00000027.wmz

Плохое

Как бы вы оценили свое здоровье сейчас по сравнению с тем, что было год назад?

00000028.wmz Значительно лучше, чем год назад

00000029.wmz Несколько лучше, чем год назад

00000030.wmz Примерно так же

00000031.wmz Несколько хуже, чем год назад

00000032.wmz Намного хуже, чем год назад

ОГРАНИЧЕНИЕ ФИЗИЧЕСКИХ НАГРУЗОК:

Следующие вопросы касаются физических нагрузок, с которыми Вы, возможно, сталкиваетесь в течение своего обычного дня. Ограничивает ли Вас состояние Вашего здоровья в настоящее время в выполнении этих физических нагрузок? Если да, то в какой степени?

Тяжелые физические нагрузки, такие как бег, поднятие тяжестей, занятие силовыми видами спорта

00000033.wmz

Да, значительно ограничивает

00000034.wmz

Да, немного ограничивает

00000035.wmz

Нет, совсем не ограничивает

Умеренные физические нагрузки, такие как передвинуть стол, пропылесосить, боулинг или игра в гольф

00000036.wmz

Да, значительно ограничивает

00000037.wmz

Да, немного ограничивает

00000038.wmz

Нет, совсем не ограничивает

Поднять или нести сумку с продуктами

00000039.wmz

Да, значительно ограничивает

00000040.wmz

Да, немного ограничивает

00000041.wmz

Нет, совсем не ограничивает

Подняться пешком по лестнице на несколько пролетов

00000042.wmz

Да, значительно ограничивает

00000043.wmz

Да, немного ограничивает

00000044.wmz

Нет, совсем не ограничивает

Подняться пешком по лестнице на один пролет

00000045.wmz

Да, значительно ограничивает

00000046.wmz

Да, немного ограничивает

00000047.wmz

Нет, совсем не ограничивает

Наклониться, встать на колени, согнуться

00000048.wmz

Да, значительно ограничивает

00000049.wmz

Да, немного ограничивает

00000050.wmz

Нет, совсем не ограничивает

Пройти расстояние более одного километра

00000051.wmz

Да, значительно ограничивает

00000052.wmz

Да, немного ограничивает

00000053.wmz

Нет, совсем не ограничивает

Пройти расстояние в несколько кварталов

00000054.wmz

Да, значительно ограничивает

00000055.wmz

Да, немного ограничивает

00000056.wmz

Нет, совсем не ограничивает

Пройти расстояние в один квартал

00000057.wmz

Да, значительно ограничивает

00000058.wmz

Да, немного ограничивает

00000059.wmz

Нет, совсем не ограничивает

Самостоятельно вымыться, одеться

00000060.wmz

Да, значительно ограничивает

00000061.wmz

Да, немного ограничивает

00000062.wmz

Нет, совсем не ограничивает

ПРОБЛЕМЫ С ФИЗИЧЕСКИМ ЗДОРОВЬЕМ:

Бывало ли у Вас в течение последних 4 недель, что Ваше физическое состояние вызывало затруднения в Вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего:

Пришлось сократить количество времени, затрачиваемого на работу или другие дела

00000063.wmz

Да

00000064.wmz

Нет

Вы выполнили меньше, чем хотели

00000065.wmz

Да

00000066.wmz

Нет

Вы были ограничены в выполнении какого-либо определенного вида работы или другой деятельности

00000067.wmz

Да

00000068.wmz

Нет

Были трудности при выполнении работы или других дел (например, они потребовали дополнительных усилий)

00000069.wmz

Да

00000070.wmz

Нет

ПРОБЛЕМЫ С ЭМОЦИОНАЛЬНЫМ ЗДОРОВЬЕМ:

Бывало ли у Вас в течение последних 4 недель, что какие-либо из перечисленных ниже проблем вызывали затруднения на работе или другой обычной повседневной деятельности в результате каких-либо эмоциональных проблем (таких как чувство депрессии или беспокойства)?

Пришлось сократить количество времени, затрачиваемого на работу или другие дела

00000071.wmz

Да

00000072.wmz

Нет

Вы выполнили меньше, чем хотели

00000073.wmz

Да

00000074.wmz

Нет

Выполняли свою работу или другие дела не так аккуратно, как обычно

00000075.wmz

Да

00000076.wmz

Нет

ОБЩЕСТВЕННАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ (ДОСУГ):

Насколько Ваши эмоциональные проблемы мешали Вам проводить совместное время с семьей, друзьями, соседями или в коллективе?

00000077.wmz

Совсем не мешало

00000078.wmz

Немного

00000079.wmz

Умеренно

00000080.wmz

Сильно

00000081.wmz

Очень сильно

БОЛЬ:

Насколько сильную физическую боль Вы испытывали за последние 4 недели?

00000082.wmz

Совсем не испытывал(а)

00000083.wmz

Очень слабую

00000084.wmz

Слабую

00000085.wmz

Умеренную

00000086.wmz

Сильную

00000087.wmz

Очень сильно

В какой степени боль в течение последних 4 недель мешала Вам заниматься Вашей нормальной работой (включая работу вне дома и по дому)?

00000088.wmz

Совсем не мешало

00000089.wmz

Немного

00000090.wmz

Умеренно

00000091.wmz

Сильно

00000092.wmz

Очень сильно

ЭНЕРГИЯ И ЭМОЦИИ

Эти вопросы касаются того, как Вы себя чувствовали и каким было Ваше настроение в течение последних 4 недель. Пожалуйста, на каждый вопрос дайте ответ, который наиболее соответствует Вашим ощущениям.

Вы чувствовали себя полным(ой) бодрости?

00000093.wmz Все время

00000094.wmz Большую часть времени

00000095.wmz Часто

00000096.wmz Иногда

00000097.wmz Редко

00000098.wmz Ни разу

Вы сильно нервничали?

00000099.wmz Все время

00000100.wmz Большую часть времени

00000101.wmz Часто

00000102.wmz Иногда

00000103.wmz Редко

00000104.wmz Ни разу

Вы чувствовали себя таким подавленным(ой), что ничто не могло Вас взбодрить?

00000105.wmz Все время

00000106.wmz Большую часть времени

00000107.wmz Часто

00000108.wmz Иногда

00000109.wmz Редко

00000110.wmz Ни разу

Вы чувствовали себя спокойным(ой), и умиротворенным(ой)?

00000111.wmz Все время

00000112.wmz Большую часть времени

00000113.wmz Часто

00000114.wmz Иногда

00000115.wmz Редко

00000116.wmz Ни разу

Вы чувствовали себя полным(ой) сил и энергии?

00000117.wmz Все время

00000118.wmz Большую часть времени

00000119.wmz Часто

00000120.wmz Иногда

00000121.wmz Редко

00000122.wmz Ни разу

Вы чувствовали себя упавшим(ой) духом и печальным?

00000123.wmz Все время

00000124.wmz Большую часть времени

00000125.wmz Часто

00000126.wmz Иногда

00000127.wmz Редко

00000128.wmz Ни разу

Вы чувствовали себя измученным(ой)?

00000129.wmz Все время

00000130.wmz Большую часть времени

00000131.wmz Часто

00000132.wmz Иногда

00000133.wmz Редко

00000134.wmz Ни разу

Вы чувствовали себя счастливым(ой)?

00000135.wmz Все время

00000136.wmz Большую часть времени

00000137.wmz Часто

00000138.wmz Иногда

00000139.wmz Редко

00000140.wmz Ни разу

Вы чувствовали себя уставшим(ой)?

00000141.wmz Все время

00000142.wmz Большую часть времени

00000143.wmz Часто

00000144.wmz Иногда

00000145.wmz Редко

00000146.wmz Ни разу

ОБЩЕСТВЕННАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ (ДОСУГ):

Как часто за последние 4 недели Ваше физическое или эмоциональное состояние мешало Вам активно общаться с людьми (например, навещать друзей, родственников и т.п.)?

00000147.wmz Все время

00000148.wmz Большую часть времени

00000149.wmz Часто

00000150.wmz Иногда

00000151.wmz Редко

00000152.wmz Ни разу

ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ:

Насколько верным или неверным представляется по отношению к Вам каждое из нижеперечисленных утверждений?

Мне кажется, что я более склонен(на) к болезням, чем другие люди

00000153.wmz Определенно верно

00000154.wmz В основном верно

00000155.wmz Не знаю

00000156.wmz В основном не верно

00000157.wmz Определенно неверно

Мое здоровье не хуже, чем у большинства моих знакомых

00000158.wmz Определенно верно

00000159.wmz В основном верно

00000160.wmz Не знаю

00000161.wmz В основном не верно

00000162.wmz Определенно неверно

Я ожидаю, что мое здоровье ухудшится

00000163.wmz Определенно верно

00000164.wmz В основном верно

00000165.wmz Не знаю

00000166.wmz В основном не верно

00000167.wmz Определенно неверно

У меня отличное здоровье

00000168.wmz Определенно верно

00000169.wmz В основном верно

00000170.wmz Не знаю

00000171.wmz В основном не верно

00000172.wmz Определенно неверно