Приложение А3.9. Форма заявления об отмене ПИТРС

Приложение А3.9

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ ОБ ОТМЕНЕ ПИТРС

(оригинал в амбулаторной карте, копия в материалах комиссии)

В региональный центр (кабинет) РС

от гр._____________________________________,

проживающего(ей) по адресу:___________________

_____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу отменить препарат________________________, принимаемый мной по Федеральной (или региональной) льготе с__________________, по поводу заболевания рассеянный склероз в связи с (причина)__________________________________________

Я информирован(а) врачами о последствиях прекращения приема препарата. Я задал все интересующие вопросы и получил на них ответы.

Данное решение принято мной добровольно и осознанно, претензий к органам здравоохранения и врачам не имею.

Дата

Подпись:

Действия при выявлении токсичности Приложение А3.10. План управления рисками ПМЛ при терапии натализумабом**