Приложение 3. Заявление

Приложение 3

к Инструкции

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу зарегистрировать прекращение гражданства Российской Федерации.

Ниже сообщаю о себе следующие сведения:

Фамилия, имя, отчество

Наличие прежних фамилий, имен и отчеств, причины и даты их изменения

Число, месяц, год и место рождения

Семейное положение

Национальность (заполняется по желанию)

Основание и дата приобретения гражданства Российской Федерации

Принадлежность к иным гражданствам, основания и даты их приобретения и утраты

Принадлежность родителей, супруга (супруги) или детей к иному гражданству

Намерение выехать на постоянное проживание за пределы Российской Федерации (указать страну)

Наличие имущественных обязательств перед физическими или юридическими лицами

Наличие неисполненных обязанностей перед государством

Отношение к военной службе, звание

Привлечение в качестве обвиняемого по уголовному делу в настоящее время либо наличие вступившего в законную силу и подлежащего исполнению обвинительного приговора суда

Выполняемая работа за последние пять лет (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу) <**>

Ближайшие родственники (муж, жена, родители, дети, в т.ч. усыновленные) <***>

Одновременно со мной прошу зарегистрировать прекращение гражданства Российской Федерации моим несовершеннолетним детям, в т.ч. усыновленным <****>

Дополнительно желаю сообщить о себе следующее

Документ, удостоверяющий личность (его вид, серия, номер, кем и когда выдан, до какого времени действителен)

Домашний адрес и номер телефона

Документы, прилагаемые к заявлению

Достоверность изложенных в заявлении данных и представленных документов подтверждаю. Предупрежден о правовых и иных последствиях прекращения гражданства Российской Федерации

--------------------------------

<*> К заявлению прилагаются 4 фотокарточки размером 3 х 4 см.

<**> Если заявитель находится на пенсии или иждивении свыше пяти лет, указывается последнее место работы.

<***> Если жена имеет фамилию мужа, указывается ее добрачная фамилия.

<****> Если супруги одновременно обращаются по вопросу прекращения гражданства Российской Федерации, дети вписываются в заявление одного из родителей.