Документ применяется с 1 января 2024 года. До этого срока действует в предыдущей редакции.

Приложение Г5

ОПРОСНИК

"ВОЗРАСТ НЕ ПОМЕХА" ДЛЯ СКРИНИНГА СИНДРОМА

СТАРЧЕСКОЙ АСТЕНИИ

Оригинальное название: Возраст не помеха

Источник [602]

Тип: опросник

Назначение: скрининг синдрома старческой астении

Содержание (шаблон):

Похудели ли Вы на 5 кг и более за последние 6 месяцев <*>?

Да/Нет

Испытываете ли Вы какие-либо ограничения в повседневной жизни из-за ограничения зрения и слуха?

Да/Нет

Были ли у Вас в течение последнего года травмы, связанные с падением, или падения без травм?

Да/Нет

Чувствуете ли Вы себя подавленным, грустным или встревоженным на протяжении нескольких недель

Да/Нет

Есть ли у Вас проблемы с памятью, пониманием, ориентацией или способностью планировать?

Да/Нет

Страдаете ли Вы недержанием мочи?

Да/Нет

Испытываете ли Вы трудности в перемещении по дому или на улице?

(Ходьба до 100 м или подъем на 1 лестничный пролет)

Да/Нет

--------------------------------

<*> Имеется в виду непреднамеренное снижение веса. Если пациент похудел намеренно - за счет специальной диеты или регулярной физической активности, балл не засчитывается.

Ключ (интерпретация): за каждый положительный ответ начисляется 1 балл.

2 балла и менее - нет старческой астении,

3 - 4 балла - вероятная преастения,

5 - 7 баллов - вероятная старческая астения.