3.2.2. Консервативное лечение пациентов с саркомой Юинга

Саркомы семейства Юинга/PNET являются редкими опухолями, преимущественно молодого возраста, характеризующимися повышенной чувствительностью к лучевой и химиотерапии, лечение их требует комплексного подхода и должно проводиться в специализированных центрах

Стадирование не отличается от общепринятой классификации для первичных опухолей костей, детально описанной в разделе остеосарком. При вне костной форме стадирование проводится по системе для опухолей мягких тканей [1, 2].

С учетом высокой частоты метастазирования в кости и костный мозг рекомендуемое локальное лечение (операция или лучевая терапия) должно обязательно сопровождаться комбинированной химиотерапией, т.к. при клинически локализованной форме заболевания к моменту установления диагноза 90% пациентов имеют микрометастазы. Комбинация химиотерапии, операции и/или лучевой терапии повысила уровень 5-летней выживаемости с 10% до 60%. После биопсии опухоли и тщательного обследования проводится от 4 до 6 циклов индукционной химиотерапии в течение 12 - 24 недель, далее следует локальный метод лечения с последующим назначением от 6 до 10 циклов химиотерапии с 3-недельным интервалом. Продолжительность лечения составляет 12 месяцев. Наиболее активными цитостатиками являются доксорубицин**, циклофосфамид**, ифосфамид**, винкристин**, дактиномицин и этопозид**. Фактически все режимы лечения основаны на комбинациях из 4 - 6 перечисленных препаратов. Наиболее эффективные режимы лечения включали как минимум один алкилирующии химиопрепарат (ифосфамид** или циклофосфамид**) и доксорубицин**. Добавление ифосфамида** и этопозида** в программу лечения значительно улучшило результаты терапии у пациентов с неметастатической саркомой Юинга/ПНЭТ.

Радикальная операция в тех случаях, когда она выполнима, расценивается как наилучшая возможность локального контроля.

Лучевая терапия показана при невозможности выполнения радикального оперативного вмешательства и обсуждается в тех случаях, когда при патолого-анатомическом исследовании удаленного материала определяется недостаточный лечебный патоморфоз (то есть выявляется более 10% жизнеспособных опухолевых клеток). Нерадикальная операция с последующей лучевой терапией не более эффективна, чем только лучевая терапия. Лучевая терапия проводится в дозах 40 - 45 Гр при микроскопических остаточных опухолях и 50 - 60 Гр при наличии макроскопических изменении [16, 17].

- Рекомендуется применять дистанционную 3-D и интенсивно модулированную (IMRT) лучевую терапию в комбинации с химиотерапией при отказе от операции или нерадикально выполненной операции в качестве локального лечения. РОД = 2 - 2,5 Гр, СОД = 60 Гр. При метастазах в легкие - крупнопольная лучевая терапия РОД = 2 Гр, СОД = 20 Гр [7, 15, 16].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Рекомендуется в рамках химиотерапии чередование режимов IE и VAC каждые 3 - 4 недели:

- IE:

- этопозид** 100 мг/м2 в/в в 1 - 5-й дни;

- ифосфамид** 1,8 г/м2 в/в инфузия в 1 - 5-й дни с месной.

- #VAC:

- винкристин** 2 мг/м2 в/в в 1-й день;

- #доксорубицин** 75 мг/м2 в/в в 1-й день;

- циклофосфамид** 1200 мг/м2 в/в в 1-й день [15, 50].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2)

- Рекомендуются следующие режимы химиотерапии при раннем прогрессировании опухолевого процесса (менее 1 года после завершения комбинированного лечения).

- Циклофосфамид** 250 мг/м2 в/в в 1 - 5-й дни; #топотекан 0,75 мг/м2 в/в в 1 - 5-й дни; повторение цикла каждые 3 - 4 недели. [12, 51, 52, 53, 54]

- Этопозид** 100 мг/м2 в/в в 1 - 5-й дни; #топотекан 0,75 мг/м2 в/в в 1 - 5-й дни; повторение цикла каждые 3 - 4 недели [12]

- #Иринотекан** 250 мг/м2 в/в в 6-й день; #темозоломид** 150 мг/м2 внутрь или в/в в 1 - 5-й дни; повторение цикла каждые 4 недели. [12]

- #GemTax: #гемцитабин** 900 мг/м2 в 1, 8-й дни в виде 90-минутной инфузии; #доцетаксел** 100 мг/м2 в 8-й день; Эмпэгфилграстим** или Пэгфилграстим в соответствии с инструкцией в 9-й день или филграстим** в соответствии с инструкцией в 9 - 19 дниили до восстановления уровня нейтрофилов. [12]

- HD VAI. Винкристин** ОД 2 мг/м2 в 1-й день. #Доксорубицин 60 - 75 мг/м2 в 1-й день. #Ифосфамид** 2,5 гр/м2 в/в в виде 3-часовой инфузии в 1-й - 4-й дни в/в на фоне месны** 1000 мг/м2 3 раза в день в/в в 1 - 4-й дни; Эмпэгфилграстим** или Пэгфилграстим в соответствии с инструкцией в 5-й день или филграстим** в соответствии с инструкцией в 5 - 15 дни или до восстановления уровня нейтрофилов. Длительность цикла - 21 день. [108, 120]

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Для пациентов с мезенхимальной хондросаркомой кости рекомендованы те же режимы химиотерапии в такой же последовательности, как и для лечения саркомы Юинга [109]