Документ применяется с 1 января 2024 года. До этого срока действует в предыдущей редакции.

3.2.1. Химиотерапия пациентов с остеосаркомой кости

- Рекомендуется проводить комбинированное лечение пациентов с локализованной формой остеосаркомы, которое включает предоперационную химиотерапию, операцию, послеоперационную химиотерапию [1, 8, 12, 13, 24 - 27].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: только хирургическое лечение нецелесообразно, так как у 80 - 90% пациентов в течение 1,5 лет после операции диагностируются метастазы в легких и локальные рецидивы. Химиотерапия как часть комплексного лечения значительно улучшает 5-летнюю выживаемость у пациентов с локализованным процессом (с 20% до 60%).

- Рекомендуется всем пациентам проводить предоперационную химиотерапию в целях улучшения результатов лечения. Преимущества предоперационной химиотерапии заключаются в возможности оценки in vivo активности химиотерапевтических препаратов и облегчении выполнения операции [8, 13, 14, 25, 26, 27]

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: обычно проводится 3 - 4 цикла предоперационной химиотерапии. Степень некроза опухоли после предоперационной химиотерапии - надежный независимый прогностический фактор. При выраженном ответе опухоли на проводимое лечение (некроз опухоли 90% и более) имеется большая вероятность увеличения безрецидивнои и общей выживаемости. У пациентов с отсутствием эффективности послеоперационная химиотерапия не приводит к улучшению выживаемости

- Для пациентов с дедиференцированной хондросаркомой кости рекомендованы те же режимы химиотерапии в такой же последовательности, как и для лечения остеосаркомы. [110, 116]

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Рекомендуется при лечении локализованного опухолевого процесса применять неоадъювантную интенсивную химиотерапию на основе комбинации доксорубицина** и цисплатина** - режим #AP:

- #Доксорубицин** 90 мг/м2 в/в, 96-часовая инфузия;

- #Цисплатин** 120 мг/м2 в/в инфузия в 1-й день каждые 4 недели 4 цикла

- Эмпэгфилграстим** или Пэгфилграстим в соответствии с инструкцией в 5-й день или филграстим** в соотвествии с инструкцией в 5 - 16 дниили до восстановления уровня нейтрофилов;

- [12, 66 - 67].

- #Доксорубицин** 75 мг/м2 в/в, 72-часовая инфузия;

- #Цисплатин** 100 мг/м2 в/в инфузия в 1-й день каждые 4 недели 4 цикла

- Эмпэгфилграстим** или Пэгфилграстим в соотвествии с инструкцией в 5-й день или филграстим** в соотвествии с инструкцией в 5 - 16 дни или до восстановления уровня нейтрофилов;

- [12, 66 - 67].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется всем пациентам проводить послеоперационную химиотерапию в целях улучшения результатов лечения. [8, 24].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется режим послеоперационной химиотерапии определять исходя из степени лекарственного патоморфоза:

- при III - IV степени (более 90% опухолевой ткани некротизировано в результате предоперационной химиотерапии) послеоперационно рекомендовано повторение схемы AP, также 4 цикла химиотерапии без замены цитостатических препаратов [66 - 67],

- при меньшей степени некроза (некроз опухоли менее 90%) длительность лечения составляет около 12 месяцев с использованием альтернирующих многокомпонентных схем:

o HD I: ифосфамид** 2000 мг/м2 в 1-й - 7-й дни в/в на фоне месны** в 1 - 7й дни, Эмпэгфилграстим** или Пэгфилграстим в соответствии с инструкцией в 8-й день или филграстим** в соответствии с инструкцией в 8 - 17 дни или до восстановления уровня нейтрофилов [12];

o через 3 недели - HD MTX: метотрексат** 12 г/м2 в/в, последующая инфузия кальция фолинат**, 4 введения с интервалом в 14 дней только для пациентов молодого возраста [46].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Оценка степени лечебного патоморфоза должна проводиться только опытным врачом-патологоанатомом, специализирующимся на костной онкопатологии в специализированных центрах.

Использование меторексата** более оправдано у пациентов молодого возраста, считается, что эффективность у пациентов старше 25 - 30 лет сомнительна [1, 7]. Проведение высокодозной химиотерапии возможно только в специализированных центрах, при наличии оборудования для контроля концентрации препаратов в сыворотке крови и отделении интенсивной терапии и реанимации.

- Рекомендована при явной низкой клинической и рентгенологической эффективности после двух курсов смена схемы лечения - проводятся два курса высокодозного ифосфамида** или высокие дозы метотрексата** с кальция фолинатом**, при крайне низкой степени лечебного патоморфоза также используется комбинация гемцитабина** и доцетаксела**. Продолжительность химиотерапии варьирует от 7 до 12 месяцев. [8]

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Обязательным условием проведения химиотерапии должно быть строгое соблюдение методики введения высоких доз метотрексата**, ифосфамида**, цисплатина**.

Схемы химиотерапии:

o HD I (используется при низкой эффективности после 2 циклов АР):

o Ифосфамид** 2000 мг/м2 в 1-й - 7-й дни в/в на фоне месны** 800 мг/м2 3 раза в день в 1 - 7й дни, Эмпэгфилграстим** или Пэгфилграстим в соответствии с инструкцией в 8-й день или филграстим** в соответствии с инструкцией в 8 - 17 дни или до восстановления уровня нейтрофилов [8, 12];

o HD MTX: метотрексат** 12 г/м2 в/в инфузия с последующим введением кальция фолината** начиная с 24 часов от начала инфузии метотрексата** и продолжая до тех пор, пока уровень метотрексата** в сыворотке крови не станет менее 1 x 10-7 моль/л (100 нмоль/л), 4 введения с интервалом в 14 дней только для пациентов молодого возраста; [46]

o #GemTax: #Гемцитабин** 900 мг/м2 в 1-й, 8-й дни введения + #Доцетаксел** 100 мг/м2 в/в в 8-й день введения + Эмпэгфилграстим** или Пэгфилграстим в соответствии с инструкцией в 9-й день или филграстим** в соответствии с инструкцией в 9 - 19 дни или до восстановления уровня нейтрофилов [12]

Использование меторексата** более оправдано у пациентов молодого возраста, считается, что эффективность у пациентов старше 25 - 30 лет сомнительна [1, 7]. Проведение высокодозной химиотерапии возможно только в специализированных центрах, при наличии оборудования для контроля концентрации препаратов в сыворотке крови и отделении интенсивной терапии и реанимации.

- Рекомендовано применение при нерезектабельной остеосаркоме в рамках второй и последующих линий химиотерапии следующих режимов:

- # GemTax - #Гемцитабин** 900 мг/м2 в 1-й, 8-й дни введения + #Доцетаксел** 100 мг/м2 в/в в 8-й день введения + Эмпэгфилграстим** или Пэгфилграстим в соответствии с инструкцией в 9-й день или филграстим** в соответствии с инструкцией в 9 - 19 дни или до восстановления уровня нейтрофилов [12]

- #Сорафениб - #Сорафениб** по 400 мг, 2 раза в день, ежедневно во время еды в течение 3 месяцев [48, 49]

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Протонная терапия рекомендована как самостоятельный метод лечения при саркомах костей черепа, позвоночника, саркомах орбиты и в составе комплексных и комбинированных методов лечения при R1 и R2 краях резекции после хирургического лечения. [8 19, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 74, 75]

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Протонная терапия способствует повышению эффективности лечения за счет подведения более высоких доз излучения к опухоли. Протонная терапия наиболее предпочтительный вид лучевого лечения в случае близости критических структур и невозможности соблюсти рекомендуемые лучевые нагрузки. Протонная терапия может эффективно применяться при необходимости проведения повторных курсов облучения по поводу рецидивов хордом и хондросарком, демонстрируя высокие показатели локального контроля и выживаемости в тех ситуациях, когда выбор лечебных методик ограничен [42].