Приложение 3
анкета
заявителя на государственную регистрацию
саморегулируемой организации
Полное наименование организации  

Сокращенное наименование организации  

Юридический адрес  

Фактический (почтовый) адрес  

Телефон  

Факс  

Адрес электронной почты  

Свидетельство о государственной регистрации юридического лица  
(номер, дата, место регистрации)

Ф.И.О., должность и телефон руководителя  

Состав органа управления (Ф.И.О., должность, телефон):
1.  

2.  

3.  

4.  

5.  

6.  

7.  

8.  

9.  

10.  

Контроль деятельности членов организации  
(Ф.И.О., должность, телефон руководителя)

Число членов организации  

Общее количество процедур банкротства, проведенных и проводимых членами организации, за исключением процедур банкротства по отношению к отсутствующим должникам  	

Размер компенсационного фонда или стоимость имущества у общества взаимного страхования

Руководитель (уполномоченное лицо)		(		)	
	(подпись)		(инициалы, фамилия)		
М.П.

(дата)