Приложение 5. Заявление (образец)

ОБРАЗЕЦ

Федеральный орган исполнительной

власти по интеллектуальной

собственности

Бережковская наб., д. 30, к. 1,

Москва, Г-59, ГСП-5, 123995

от _____________________________

(полное наименование

________________________________

юридического лица

или Ф.И.О. физического лица)

адрес для переписки ____________

________________________________

телефон ________________________

свидетельство на товарный знак

N (международная регистрация N

и т.п.)

________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу зарегистрировать лицензионный договор о предоставлении

права на использование товарного знака по свидетельству (по

международной регистрации) N ___________ в отношении:

всех товаров и услуг, указанных в свидетельстве (международной

регистрации)

следующих товаров и услуг, указанных в свидетельстве

(международной регистрации) ______________________________________

следующему лицу __________________________________________________

(полное наименование юридического лица,

__________________________________________________________________

адрес, телефон или Ф.И.О. физического лица, адрес места

жительства, телефон)

Настоящим также уведомляю, что моим патентным поверенным

является _________________________________________________________

(указывается Ф.И.О. патентного поверенного, его

регистрационный номер)

который уполномочен вести переписку и совершать все юридически

значимые действия, связанные с рассмотрением данного заявления.

Приложение:

1. Договор на _________ л. в 3 экз.

2. Документ об уплате пошлины за регистрацию договора.

(руководитель организации) (дата, подпись, расшифровка

подписи, печать)

(физическое лицо) (дата, подпись, расшифровка

подписи)