Приложение 3. Заявление (образец)

ОБРАЗЕЦ

Федеральный орган исполнительной

власти по интеллектуальной

собственности

Бережковская наб., д. 30, к. 1,

Москва, Г-59, ГСП-5, 123995

от патентообладателя

________________________________

(полное наименование

юридического лица или Ф.И.О.

физического лица)

адрес __________________________

________________________________

телефон ________________________

патент N _______________________

заявка N _______________________

название изобретения

(промышленного образца,

полезной модели) _______________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу зарегистрировать изменения к лицензионному договору,

зарегистрированному в федеральном органе исполнительной власти по

интеллектуальной собственности ________________ N _________

Адрес для переписки: _________________________________________

Приложение: 1. документ, подтверждающий соглашение сторон

договора о внесении изменений;

2. документ, подтверждающий уплату пошлины за

регистрацию внесения изменений;

3. патент;

4. доверенность.

Патентообладатель (представитель по доверенности)

(руководитель организации) (дата, подпись, расшифровка

подписи, печать)

(физическое лицо) (дата, подпись, расшифровка

подписи)