Раздел I. Общие данные о гражданине, в отношении которого проводится медико-социальная экспертиза

Раздел I. Общие данные о гражданине, в отношении которого

проводится медико-социальная экспертиза

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): ______________________________

2. Дата рождения (день, месяц, год): "__" __________ ____ г.

3. Возраст (число полных лет, для ребенка в возрасте до 1 года - число полных месяцев): _______

4. Гражданин нуждается в оказании паллиативной медицинской помощи

5. Гражданин находится на лечении в стационаре в связи с ампутацией (реампутацией) конечности (конечностей), нуждается в первичном протезировании

7. Гражданство:

8. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес места пребывания, места фактического проживания на территории Российской Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации) (нужное подчеркнуть):

государство: ______________________________________________

почтовый индекс: __________________________________________

субъект Российской Федерации: _____________________________

район: ____________________________________________________

наименование населенного пункта: __________________________

улица: ____________________________________________________

дом/корпус/строение): ____/____/____

квартира: __________

9. Лицо без определенного места жительства (в случае если гражданин не имеет определенного места жительства)

10. Контактная информация:

контактный номер телефона (при наличии): домашний __________________________ мобильный ____________________________

адрес электронной почты (при наличии) _________

11. Сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета (СНИЛС): ____-____-______

12. Документ, удостоверяющий личность:

наименование: _____________________________________________________

серия _________, номер _________________

кем выдан: ________________________________________________________

дата выдачи (день, месяц, год): "__" __________ ____ г.

13. Сведения о законном (уполномоченном) представителе гражданина (при наличии):

фамилия, имя, отчество (при наличии): _____________________________

дата рождения (день, месяц, год): "__" __________ ____ г.

документ, удостоверяющий полномочия законного (уполномоченного) представителя:

наименование: _____________________________________________________

серия _________, номер _________________

кем выдан: ________________________________________________________

дата выдачи (день, месяц, год): "__" __________ ____ г.

документ, удостоверяющий личность:

наименование: _____________________________________________________

серия __________, номер _________________

кем выдан: ________________________________________________________

дата выдачи (день, месяц, год): "__" __________ ____ г.

контактный номер телефона (при наличии): домашний ________________________ мобильный _________________________

адрес электронной почты (при наличии) _______________________

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): ____-_____-______

сведения об организации в случае возложения опеки (попечительства) на юридическое лицо:

наименование: _____________________________________________________

адрес: ____________________________________________________________

основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _______