Приложение N 11. Справка (Рекомендуемый образец)

СПРАВКА

Гражданин ___________________________________ обратился(лась) с

заявлением

(фамилия, инициалы (при их наличии) заявителя)

об утрате паспорта гражданина Российской Федерации, удостоверяющего

личность гражданина Российской Федерации на территории Российской

Федерации, паспорта гражданина СССР, либо с заявлением о выдаче паспорта

взамен признанного вещественным доказательством и сообщил(а) следующие

данные:

Фамилия (при наличии) _____________________________________________________

Имя (при наличии) _________________ Отчество (при наличии) ________________

Дата рождения ______________ Место рождения _______________________________

___________________________________________________________________________

Гражданство _______________________________________________________________

Семейное положение ________________________________________________________

Место жительства (пребывания) _____________________________________________

___________________________________________________________________________

Где и при каких обстоятельствах утрачен паспорт, паспорт гражданина СССР

(каким органом признан вещественным доказательством) ______________________

___________________________________________________________________________

Сведения об утраченном паспорте, паспорте гражданина СССР (признан

вещественным доказательством): серия _______________________ N ____________

выдан _____________________________________________________________________

(наименование подразделения по вопросам миграции)

Выдано временное удостоверение личности N _________________________________

сроком до "__" __________ 20__ г.

________________________________________ _____________

(должность, фамилия, имя, отчество (подпись)

(при их наличии) уполномоченного

должностного лица)

"__" __________ 20__ г.