Приложение

к наряду-допуску N ____

от "__" __________ 200_ г.

Проведение инструктажа на рабочем месте

┌─────┬────────────┬────────┬─────────┬─────────────┬────────────┐

│N п/п│Дата, время,│Фамилия,│Профессия│Подпись инст-│Подпись про-│

│ │краткое со- │ И.О. │ │руктируемого │изводителя │

│ │держание ин-│ │ │ │работ │

│ │структажа │ │ │ │ │

├─────┼────────────┼────────┼─────────┼─────────────┼────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │

├─────┼────────────┼────────┼─────────┼─────────────┼────────────┤

│ │ │ │ │ │ │

└─────┴────────────┴────────┴─────────┴─────────────┴────────────┘

В период работы находится

у допускающего к работе

Предприятие, цех _____________________________________________