Приложение 1. Наряд-допуск на выполнение работ повышенной опасности (Форма НД-90)

В период работы находится Форма НД-90

у производителя работ

Предприятие, цех ______________

НАРЯД-ДОПУСК N ____

НА ВЫПОЛНЕНИЕ РАБОТ ПОВЫШЕННОЙ ОПАСНОСТИ

1. Производитель работ _______________________________________

__________________________________________________________________

(предприятие, цех, должность, фамилия, и.о.)

2. Допускается к выполнению __________________________________

__________________________________________________________________

(место работы, наименование оборудования,

__________________________________________________________________

краткое содержание объема работ)

3. Допускающий(ие) к работе __________________________________

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

4. Мероприятия для обеспечения безопасности работ:

4.1. Остановить ______________________________________________

(место остановки, положение)

4.2. Отключить _______________________________________________

__________________________________________________________________

(рубильник, задвижку, магистраль и т.д., изъять бирку)

4.3. Установить ______________________________________________

__________________________________________________________________

(закоротки, тупики, заглушки, сигнальные лампы и т.д.)

4.4. Взять пробу для анализа воздушной среды _________________

__________________________________________________________________

(указать места и результат анализа,

группу загазованности)

4.5. Оградить ________________________________________________

(зону работ, вывесить плакаты)

4.6. Предусмотреть меры безопасности при работе на высоте и в

колодцах _________________________________________________________

__________________________________________________________________

(леса, предохранительные пояса, веревки и т.д.)

4.7. Предупредить ____________________________________________

(машинистов соседних кранов и

__________________________________________________________________

кранов смежных пролетов с подписью в вахтенном журнале)

4.8. Предусмотреть меры безопасности у ж/д путей _____________

__________________________________________________________________

(установка знаков, плакатов, ограждений, тупиков и др.)

4.9. Указать маршруты к месту работы _________________________

__________________________________________________________________

(при необходимости приложить схему)

4.10. Дополнительные мероприятия: ____________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

5. Наряд-допуск выдал ________________________________________

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, подпись, дата)

6. Мероприятия выполнил(и):

┌────────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┐

│ Номер мероприятия │ Должность, фамилия │ Подпись │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│ │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│ │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│ │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│ │ │ │

└────────────────────┴─────────────────────┴─────────────────────┘

7. Согласовано: начальник смены (участка) ____________________

__________________________________________________________________

(фамилия, подпись)

7.1. _________________________________________________________

(должность, фамилия, подпись)

8. Мероприятия выполнены, безопасность работ обеспечена,

производителя работ с условиями работы ознакомил и

проинструктировал, допуск разрешаю - допускающий к работе

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, подпись, дата)

9. С условиями работы ознакомлен и проинструктирован,

подготовку проверил, рабочее место принял - производитель работ

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, подпись, дата)

10. Бригаду(ы) в количестве __ человек проинструктировал, к

работе приступил _________________________________________________

(дата, время)

Производитель работ __________________

(фамилия, подпись)

11. Продление наряда-допуска

┌────┬────────┬─────────┬─────────────────┬──────────────────────┐

│Да- │Условия │Числен- │С условиями работ│Допуск разрешаю - до- │

│та, │не изме-│ность со-│ознакомлен, смену│пускающий к работе в │

│вре-│нились, │става за-│принял - произво-│смене │

│мя │смену │ступающей│дитель работ │ │

│ │сдал - │бригады │ │ │

│ │произво-│ │ │ │

│ │дитель │ │ │ │

│ │работ │ │ │ │

├────┼────────┼─────────┼───────┬─────────┼───────────┬──────────┤

│ │ │ │Фамилия│ Подпись │ Фамилия │ Подпись │

├────┼────────┼─────────┼───────┼─────────┼───────────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

├────┼────────┼─────────┼───────┼─────────┼───────────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

├────┼────────┼─────────┼───────┼─────────┼───────────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

└────┴────────┴─────────┴───────┴─────────┴───────────┴──────────┘

12. Работа окончена __________________, рабочее место убрано,

(дата, время)

персонал с места производства работ выведен.

Наряд-допуск сдал ____________________________________________

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, подпись производителя работ)

Наряд-допуск принял __________________________________________

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, подпись допускающего к работе)