Приложение N 5. Акт об испорченных бланках сертификатов соответствия продукции (рекомендуемый образец)

Приложение N 5

к Порядку выдачи и учета бланков

сертификатов соответствия продукции,

для которой устанавливаются требования,

связанные с обеспечением безопасности

в области использования атомной энергии

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Госкорпорации "Росатом" от 14.07.2022 N 1/20-НПА)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

рекомендуемый образец

УТВЕРЖДАЮ

Руководитель _________________________

(наименование органа

по сертификации)

М.П. (при наличии) ___________________

(подпись)

______________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

"__" ____________ 20__ г.

АКТ

об испорченных бланках сертификатов соответствия продукции

Акт составлен комиссией в составе:

Председатель комиссии: ____________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

Члены комиссии: ___________________________________________________________

(должность, инициалы, имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

(должность, инициалы, фамилия имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

(должность, инициалы, фамилия имя, отчество (при наличии)

назначенной _______________________________________________________________

(наименование, дата, номер документа)

N п/п	Учетный номер бланка	Наименование продукции, на которую выписывался документ	Организация - получатель документа	Причины порчи бланка	Примечание
1	2	3	4	5	6

Выводы и предложения комиссии: ____________________________________________

Председатель комиссии: _________ ____________________________________

(подпись) (фамилия имя, отчество (при наличии)

Члены комиссии:

_________ ____________________________________

(подпись) (фамилия имя, отчество (при наличии)

_________ ____________________________________

(подпись) (фамилия имя, отчество (при наличии)

_________ ____________________________________

(подпись) (фамилия имя, отчество (при наличии)

"__" ____________ 20__ г.