Приложение N 1. Заявление о согласовании размещения объекта (Рекомендуемая форма)

В ______________________________

______________________________

(наименование территориального

органа Росавиации)

Заявление

о согласовании размещения объекта

___________________________________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии)

физического лица)

___________________________________________________________________________

(почтовый адрес)

адрес электронной почты _________________________________

телефон ____________________________ факс _________________________________

в лице (заполняется для юридических лиц)

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя)

просит согласовать размещение объекта в пределах приаэродромной

территории/полосы воздушных подходов/санитарно-защитной зоны аэродрома

гражданской авиации ______________________________________________________,

(наименование аэродрома)

Сведения об объекте:

1. Наименование и назначение объекта __________________________________

2. Количество надземных этажей (при наличии) __________________________

3. Описание конструкции объекта (с указанием материалов, из которых

планируется строительство)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

4. Высота объекта относительно уровня земли ___________________________

5. Абсолютная высота наивысшей точки объекта в Балтийской системе высот

1977 года ____________________/___________________________________

6. Расположение объекта относительно контрольной точки аэродрома,

ближайшего населенного пункта либо другого ориентира

___________________________________________________________________________

7. Кадастровый номер земельного участка, на котором планируется

строительство объекта (при наличии) _______________________________________

8. Геодезические координаты объекта:

в системе координат ПЗ-90.11 __________________________________________

9. Абсолютная высота поверхности земли в месте планируемого размещения

объекта ___________________________________________________________________

10. Номер санитарно-эпидемиологического заключения федерального органа

исполнительной власти, осуществляющего федеральный государственный

санитарно-эпидемиологический надзор, о соответствии размещаемого объекта

требованиям законодательства в области обеспечения

санитарно-эпидемиологического благополучия населения ______________________

11. Данные об источниках радио- и электромагнитных излучений (при

наличии): тип источника ____________________, частота передачи ___________,

мощность передатчика ______________________, класс излучения _____________,

поляризация излучения _________________________, координаты подвеса антенны

__________________________________________________ и высота подвеса антенны

______________, наличие разрешения на использование радиочастот или

радиочастотных каналов ____________________________________________________

12. Характеристики линии электропередачи (при согласовании размещения

высоковольтных линий, маршрутов электрического транспорта):

трасса прохождения линии, маршрута

___________________________________________________________________________

количество опор ________________, высота опор ________________, напряжение

линии электропередачи _____________________________________________________

13. Информация о лице (организации), в интересах которой планируется

осуществлять размещение объекта (в случаях, если размещение объекта

осуществляется не в интересах заявителя).

Приложение: 1. Схема расположения объекта (на карте М 1:500 000).

2. Схема объекта в плане.

3. Геодезический отчет, содержащий сведения о

географических координатах и высоте рельефа в месте

строительства.

Заявитель _________________________________________________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

М.П. ________________

(при наличии) (дата)