Срок действия документа ограничен 1 марта 2029 года.
Приказ Минздрава России от 27.07.2022 N 508н "Об утверждении Порядка дачи письменного информированного добровольного согласия на трансплантацию органов и (или) тканей человека, формы письменного информированного добровольного согласия на...

Приложение N 2. Письменное информированное добровольное согласие на трансплантацию органов и (или) тканей человека (Форма)

Приложение N 2

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 27 июля 2022 г. N 508н

Форма

Письменное информированное добровольное согласие

на трансплантацию органов и (или) тканей человека

Я, ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) реципиента, одного

из его родителей или иного законного представителя)

"__" ______________________ ____ г. рождения, зарегистрированный по адресу:

(дата рождения реципиента, одного из его родителей или иного законного

представителя)

___________________________________________________________________________

(адрес регистрации реципиента, одного из его родителей или иного

законного представителя)

проживающий по адресу: ____________________________________________________

(указывается в случае проживания не по адресу

регистрации)

в отношении _______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) реципиента

при подписании согласия одним из его родителей

или иным законным представителем)

"__" ____________________________ ____ г. рождения, проживающего по адресу:

(дата рождения реципиента при подписании одним его родителей или иным

законным представителем)

___________________________________________________________________________

(в случае проживания не по адресу регистрации одного из родителей

или иного законного представителя)

даю письменное информированное добровольное согласие на трансплантацию

органов и (или) тканей человека (далее - трансплантация) реципиенту,

родителем (иным законным представителем) которого я являюсь (ненужное

зачеркнуть):

__________________________________________________________________________,

(наименование медицинской услуги в соответствии с номенклатурой

медицинских услуг <1>)

в _________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(полное наименование медицинской организации)

Объект трансплантации _____________________________________________________

(указывается объект трансплантации в соответствии

с перечнем объектов трансплантации <2>)

Цели и метод медицинского вмешательства

___________________________________________________________________________

(указываются сведения о целях и методе медицинского вмешательства)

Риск, связанный с медицинским вмешательством

___________________________________________________________________________

(указываются сведения о риске, связанном с медицинским вмешательством)

Последствия медицинского вмешательства

___________________________________________________________________________

(указываются сведения о последствиях медицинского вмешательства)

Возможные осложнения для здоровья реципиента в связи с предстоящим

медицинским вмешательством

___________________________________________________________________________

(указываются сведения о возможных осложнениях для здоровья реципиента

в связи с предстоящим медицинским вмешательством)

Предполагаемые результаты медицинского вмешательства

___________________________________________________________________________

(указываются сведения о предполагаемых результатах

медицинского вмешательства)

Врач-специалист, определенный для проведения медицинского вмешательства

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, специальность,

квалификационная категория по специальности)

Лечащим врачом (врачом-специалистом)

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) лечащего врача

либо врача-специалиста)

в доступной для меня форме предоставлена полная информация о целях, методах

трансплантации органов и (или) тканей человека, связанном с ней риске, об

объекте трансплантации, о возможных вариантах медицинского вмешательства в

целях трансплантации органов и (или) тканей человека, о его последствиях,

возможных осложнениях для здоровья реципиента в связи с предстоящим

оперативным вмешательством, а также о предполагаемых результатах

трансплантации.

Мне разъяснено, что я имею право отказаться от медицинского

вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев,

предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г.

N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" <3> (в

том числе в процессе проведения предтрансплантационного кондиционирования).

Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым)

в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21

ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской

Федерации" <4> может быть передана информация о состоянии моего здоровья

или состоянии лица, родителем (иным законным представителем) которого я

являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)

Я сообщил лечащему врачу (врачу-специалисту) известные мне сведения о

состоянии моего здоровья или состоянии здоровья лица, родителем (иным

законным представителем) которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том

числе о наличии аллергии (непереносимости), постоянном приеме лекарственных

препаратов, употреблении алкогольной продукции, наркотических средств,

психотропных веществ и их прекурсоров.

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) реципиента, его родителя или иного законного представителя)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) лечащего врача либо врача-специалиста)

"__" ___________________ г.

(дата оформления)

--------------------------------

<1> Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13 октября 2017 г. N 804н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 7 ноября 2017 г., регистрационный N 48808) с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 16 апреля 2019 г. N 217н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 25 июня 2019 г., регистрационный N 55024), от 5 марта 2020 г. N 148н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 7 апреля 2020 г., регистрационный N 57990) и от 24 сентября 2020 г. N 1010н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 18 декабря 2020 г., регистрационный N 61562).

<2> Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации и Российской академии наук от 4 июня 2015 г. N 306н/3 "Об утверждении перечня объектов трансплантации" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 18 июня 2015 г., регистрационный N 37704) с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Российской академии наук от 1 октября 2018 г. N 665н/4 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 12 октября 2018 г., регистрационный N 52418) и приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Российской академии наук от 27 октября 2020 г. N 1158н/2 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 1 декабря 2020 г., регистрационный N 61177).

<3> Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2019, N 10, ст. 888.

<4> Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2021, N 27, ст. 5143.

Приложение N 1. Порядок дачи письменного информированного добровольного согласия на трансплантацию органов и (или) тканей человека