Корешок N 2

от "__" ________ 20__ г.

Я отказываюсь от предоставления распределенного жилого помещения,

указанного в извещении N "__" от "__" ________ 20__ г., по адресу:

__________________________________________________________________________,

(адрес жилого помещения)

по следующим причинам: ____________________________________________________

______________ ____________________________________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) сотрудника,

гражданина, уволенного со службы)

"__" _______ 20__ г.