Корешок N 1

от "__" ________ 20__ г.

Я согласен с предоставлением распределенного жилого помещения,

указанного в извещении N "__" от "__" ________ 20__ г., по адресу:

___________________________________________________________________________

(адрес жилого помещения)

______________ ____________________________________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) сотрудника

гражданина, уволенного со службы)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) члена семьи)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) члена семьи)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) члена семьи)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) члена семьи)

"__" ________ 20__ г.