Приложение N 2. Заявление (форма)

Заявление

Заявитель

___________________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование заявителя, адрес места

___________________________________________________________________________

нахождения, ИНН, телефон, факс, адрес электронной почты)

в лице

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

_______________________________________________________________ направляет:

руководителя юридического лица)

1) сведения о пользователе недр (операторе разработки)

___________________________________________________________________________

(наименование организации,

___________________________________________________________________________

адрес места нахождения, ИНН, телефон, факс,

__________________________________________________________________________.

адрес электронной почты)

2) план(-ы) развития горных работ на ____ г. (при наличии)

(период)

схему(-ы) развития (вид работ) работ на ____ г. (при наличии)

(период)

по

___________________________________________________________________________

(наименование месторождения полезных ископаемых

___________________________________________________________________________

и (или) участка недр и (или) объекта недропользования,

__________________________________________________________________________.

вида полезных ископаемых)

Прошу включить ______________________________ в график рассмотрения и (или)

(наименование организации)

планов (схем)

назначить дату рассмотрения ------------- развития горных работ на:

(нужное подчеркнуть)

"__" _____________________ ____ г.

(предполагаемая дата рассмотрения)

____________________________________________

(место рассмотрения)

Перечень прилагаемых документов (при наличии):

1. _______________________________________________________________________.

2. _______________________________________________________________________.

3. _______________________________________________________________________.

Перечень участков недр (на ___ л.)