Приложение N 2. Акт возврата медицинских изделий (Форма)

Приложение N 2

к приказу Федеральной службы

по надзору в сфере здравоохранения

от 29 июля 2022 г. N 6927

Форма

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения

(территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения)

(наименование органа, осуществляющего возврат медицинских изделий)

Акт

возврата медицинских изделий

"__" _____________ 20__ г.

В связи с неиспользованием в процессе экспертиз и испытаний образцов медицинских изделий <2>, отобранных в соответствии с Протоколом отбора медицинских изделий от "__" __________ 20__ г. N _____, составленным должностным лицом Росздравнадзора (территориального органа Росздравнадзора)
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)
в рамках проведения федерального государственного контроля (надзора) за
обращением медицинских изделий
			(вид контрольного (надзорного) мероприятия)
проведен возврат
(наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)
расположенному по адресу:

Перечень медицинских изделий, которые подлежат возврату:

Наименование медицинского изделия, указанное на маркировке
Серия/лот/заводской номер (иной идентификационный признак)
Наименование производителя
Реквизиты регистрационного удостоверения
Отобранное количество образцов
Возвращенное количество образцов

Должностное лицо Росздравнадзора (территориального органа Росздравнадзора), составившего акт
	(подпись)	(расшифровка подписи)
Руководитель юридического лица (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя
	(подпись)	(расшифровка подписи)

--------------------------------

<2> Пункт 107 Положения о федеральном государственном контроле (надзоре) за обращением медицинских изделий, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2021 г. N 1066 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, N 27, ст. 5442).

Приложение N 1. Решение о приостановлении срока проведения контрольного (надзорного) мероприятия (Форма)