III. Физические лица

┌─┬─┐

Страница N │0│4│

└─┴─┘

┌─────────┐

Форма по КНД │ 1152004 │

└─────────┘

┌──────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ИНН\КПП организации │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │\│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

│Фамилия, имя, отчество│

│физического лица │

├──────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──────────────────

│ИНН физического лица │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

III. Физические лица

Номер контактного телефона: служебный _______; домашний __________

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│В случае неуказания ИНН или изменения учетных данных в периоде,│

│за который представляется декларация, сообщаю: │

├───────────────────────────────────────┬────────────────────────┤

│Дата рождения <*> │ │

├───────────────────────────────────────┼────────────────────────┤

│Место рождения <*> │ │

├───────────────────────────────────────┼────────────────────────┤

│Пол <*>: │ ┌─┐ ┌─┐ │

│ │ муж. │ │ жен. │ │ │

│ │ └─┘ └─┘ │

│ │ (нужное отметить │

│ │ знаком V) │

├───────────────────────────────────────┼────────────────────────┤

│Гражданство <*> │ │

├───────────────────────────────────────┼──────────────────┬──┬──┤

│Вид документа, удостоверяющего личность│ Код│ │ │

├───────────────────────────────────────┼──────────────────┴──┴──┤

│Серия │ │

├───────────────────────────────────────┼────────────────────────┤

│Номер │ │

├───────────────────────────────────────┼────────────────────────┤

│Кем выдан │ │

├───────────────────────────────────────┼────────────────────────┤

│Дата выдачи документа │ │

├───────────────────────────────────────┼────────────────────────┤

│Адрес <**>: │ Х │

├───────────────────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬────────────┤

│Почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │ │

├───────────────────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴──────┬──┬──┤

│Субъект Российской Федерации │ Код│ │ │

├───────────────────────────────────────┼──────────────────┴──┴──┤

│Район │ │

├───────────────────────────────────────┼────────────────────────┤

│Город │ │

├───────────────────────────────────────┼────────────────────────┤

│Населенный пункт (село, поселок и т.д.)│ │

├───────────────────────────────────────┼────────────────────────┤

│Улица (проспект, переулок и т.д.) │ │

├───────────────────────────────────────┼────────────────────────┤

│Номер дома (владения) │ │

├───────────────────────────────────────┼────────────────────────┤

│Номер корпуса (строения) │ │

├───────────────────────────────────────┼────────────────────────┤

│Номер квартиры │ │

├───────────────────────────────────────┼────────────────────────┤

│ │ │

│Адрес места жительства в стране, │ │

│резидентом которой является декларант │ │

│ │ │

└───────────────────────────────────────┴────────────────────────┘

--------------------------------

<*> Не заполняется для руководителя и главного бухгалтера

организации.

<**> Для иностранных граждан и лиц без гражданства при

отсутствии адреса места жительства указывается адрес ведения

деятельности в Российской Федерации.

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,

подтверждаю:

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Подпись ___________________ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘