I. Российские организации

┌─┬─┐

Страница N │0│2│

└─┴─┘

┌─────────┐

Форма по КНД │ 1152004 │

└─────────┘

┌──────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ИНН\КПП организации │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │\│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Сведения о налогоплательщике:

I. Российские организации

Адрес, указанный в учредительных документах:

┌────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬───────────┐

│Почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴───────┬─┬─┤

│Субъект Российской Федерации │ Код │ │ │

├────────────────────────────────────────┼───────────────────┴─┴─┤

│Район │ │

├────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤

│Город │ │

├────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤

│Населенный пункт (село, поселок и т.д.) │ │

├────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤

│Улица (проспект, переулок и т.д.) │ │

├────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤

│Номер дома (владения) │ │

├────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤

│Номер корпуса (строения) │ │

├────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤

│Номер квартиры (офиса) │ │

└────────────────────────────────────────┴───────────────────────┘

┌─┐ ┌─┐

Адрес, указанный в учредительных │ │ │ │

документах, и адрес постоянно └─┘ └─┘

действующего исполнительного органа совпадают не совпадают

(нужное отметить знаком V)

В случае несовпадения указывается адрес постоянно действующего

исполнительного органа:

┌────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬───────────┐

│Почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴───────┬─┬─┤

│Субъект Российской Федерации │ Код │ │ │

├────────────────────────────────────────┼───────────────────┴─┴─┤

│Район │ │

├────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤

│Город │ │

├────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤

│Населенный пункт (село, поселок и т.д.) │ │

├────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤

│Улица (проспект, переулок и т.д.) │ │

├────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤

│Номер дома (владения) │ │

├────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤

│Номер корпуса (строения) │ │

├────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤

│Номер квартиры (офиса) │ │

├────────────────────────────────────────┴───────────────────────┤

│ │

│Контактный телефон: Руководителя _______ Гл. бухгалтера _______│

│ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Обособленное подразделение

┌────────────────────────────────────────┬───────────────────────┐

│Наименование: │ │

├────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤

│Адрес: │ X │

├────────────────────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬───────────┤

│Почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴───────┬─┬─┤

│Субъект Российской Федерации │ Код │ │ │

├────────────────────────────────────────┼───────────────────┴─┴─┤

│Район │ │

├────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤

│Город │ │

├────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤

│Населенный пункт (село, поселок и т.д.) │ │

├────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤

│Улица (проспект, переулок и т.д.) │ │

├────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤

│Номер дома (владения) │ │

├────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤

│Номер корпуса (строения) │ │

├────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤

│Номер квартиры (офиса) │ │

├────────────────────────────────────────┴───────────────────────┤

│ │

│Контактный телефон: ____________________ │

│ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,

подтверждаю:

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Подпись ___________________ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘