2.4. Инструментальные диагностические исследования

- Всем пациенткам с ректоцеле рекомендуется выполнение рентгенологического исследования эвакуаторной функции прямой кишки (дефекография) для определения степени ректоцеле, оценки эвакуаторной функции прямой кишки, а также других проявлений синдрома опущения тазового дна [20, 21].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: при дефекографии определяют положение прямой кишки относительно лобково-копчиковой линии в покое, при волевом сокращении, время ее опорожнения и остаточный объем. Смещение кишки в каудальном направлении более 1 см при волевом усилии говорит о компенсированной фазе функции мышц тазового дна, менее 1 см - характеризует фазу декомпенсации. Об эвакуаторных нарушениях можно говорить, когда после эвакуации контрастной массы остаточный объем превышает 20% от исходного, а время опорожнения прямой кишки превышает 15 секунд.

Кроме этого, определяют степень ректоцеле (см. классификацию по рентгенологическим признакам), а также сопутствующие проявления СОТД - внутренняя инвагинация прямой кишки, сигмоцеле.

- Трансректальное ультразвуковое исследование прямой кишки рекомендуется выполнять у пациентов с ректоцеле в сочетании с послеродовыми повреждениями анального сфинктера и мышц тазового дна с целью выявления сопутствующих патологий прямой кишки и определения повреждений структур тазового дна [22].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарий: пролабирование стенки кишки в просвет влагалища является УЗ-признаком ректоцеле. Трансректальное ультразвуковое исследование позволяет выявить признаки сопутствующих ректоцеле проявлений СОТД: цистоцеле, сигмоцеле, внутренней инвагинации прямой кишки. Преимуществом УЗИ в диагностике внутренней ректальной инвагинации является возможность определить слои кишечной стенки, вовлеченные в инвагинат, и отличить избыточную подвижность слизистой, создающей при натуживании "заслонку" над входом в анальный канал от инвагинации всей стенки прямой кишки. Данный метод дает возможность диагностировать повреждения леваторов, а также измерить толщину анального сфинктера и выявить нарушения его целостности.

- При наличии у пациенток симптомов недостаточности анального сфинктера, а также при подозрении на наличие у пациенток с ректоцеле функциональных расстройств дефекации, с целью их определения рекомендуется проведение исследования функций сфинктерного (запирательного) аппарата прямой кишки (комплексная сфинктерометрия) и эвакуаторной пробы [23, 24].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: с помощью комплексной сфинктерометрии определяют показатели давления в анальном канале в покое и при различных функциональных пробах. Косвенные признаки нарушения дефекации выявляют с помощью пробы с натуживанием. Повышение давления в анальном канале или отсутствие его снижения более 20% от величины базального давления покоя свидетельствуют о функциональном расстройстве дефекации. Однако по данным комплексной сфинктерометрии не представляется возможным определить тип функционального расстройства дефекации. Такую возможность дает выполнение аноректальной манометрии высокого разрешения.

Эвакуаторная проба - это исследование, которое позволяет подтвердить наличие нарушения эвакуации из прямой кишки. Для выполнения данного теста в прямую кишку вводят латексный баллон, который заполняется 100 - 120 мл жидкости. После этого в положении сидя на унитазе пациентку просят потужиться. Если баллон выталкивается из прямой кишки - проба считается положительной, что соответствует норме. Если баллон остается в кишке - проба отрицательная, что свидетельствует о наличии нарушения эвакуаторной функции прямой кишки и определяет консервативную тактику лечения.

- Исследование пассажа по толстой кишке рекомендуется выполнять пациенткам с ректоцеле на фоне длительных задержек или отсутствия самостоятельного стула с целью выявления медленно-транзитного запора [25].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: это исследование выполняют для выявления медленно-транзитного запора, который может быть одним из пусковых механизмов развития ректоцеле. Существуют разные методики данного исследования, включая использование радиоизотопных маркеров. Однако все они проводятся по одинаковой схеме: после приема контрастного средства перорально осуществляется ежедневный рентгенологический контроль над его продвижением по толстой кишке, что позволяет оценить моторно-эвакуаторную функцию различных ее отделов. Исследование проводится на фоне обычного для пациента режима питания, также обращается внимание на наличие или отсутствие стула во время диагностической процедуры. В норме кишка полностью опорожняется от контрастного средства в течение 48 - 72 часов. Время транзита свыше 72 часов говорит о нарушении функции кишки. В функционально скомпрометированных отделах стаз контрастного средства может превышать 96 часов, что определяется при прочтении рентгенологических снимков.

Интерпретация данных пассажа по толстой кишке должна производиться с учетом показателей дефекографии. Это позволяет определить функциональные особенности толстой кишки - преобладание медленно-транзитного запора или эвакуаторных нарушений.