Способы хирургического лечения

Все оперативные вмешательства по поводу ректоцеле направлены на укрепление передней стенки прямой кишки и ликвидацию дивертикулоподобного выпячивания. Операции выполняют с использованием трансвагинального, трансперинеального, трансректального и трансабдоминального доступов [30, 31].

- Пациентам с изолированным ректоцеле без сопутствующих проявлений СОТД (внутренняя инвагинация прямой кишки, сигмоцеле) рекомендуется выполнять пластику ректовагинальной перегородки местными тканями либо ее укрепление имплантатом трансвагинальным доступом [32].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: методика операции. Разрез задней стенки влагалища производят в продольном направлении. Мобилизуют переднюю стенку прямой кишки и края леваторов. Ушивают дефект ректовагинальной фасции.

Пластика местными тканями осуществляется путем сшивания краев леваторов (натяжная пластика).

Пластика с помощью имплантата осуществляется путем расположения адаптированного к ране фрагмента синтетической или биологической сетки над ушитым дефектом ректовагинальной фасции (ненатяжная пластика).

Возможные осложнения:

1. диспареуния (чаще встречается после натяжной пластики);

2. эрозия влагалища (наиболее характерна для пластики синтетической сеткой);

3. воспалительный процесс в области раны (вероятен при любом способе пластики).

При помощи этого метода удается добиться ликвидации дивертикулоподобного выпячивания во влагалище у 80% пациенток и необходимости ручного вспоможения при дефекации у 67% оперированных [33].

- Трансперинеальный доступ рекомендуется выполнять у пациентов с ректоцеле в сочетании с анальной инконтиненцией, обусловленной дефектом анального сфинктера. Пластика осуществляется местными тканями либо с использованием импланта и дополняется сфинктеропластикой [34].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарий: разрез выполняют в поперечном направлении на границе слизистой влагалища и кожи промежности. Затем производят расщепление ректовагинальной перегородки, мобилизацию передней стенки прямой кишки, передних порций мышц леваторов. Пластика ректовагинальной перегодки выполняется так же, как при трансвагинальном доступе. При наличии дефекта анального сфинктера, после иссечения замещающих его рубцовых тканей, сшивают края сфинктера.

Результаты данного метода сопоставимы с таковыми после пластики ректоцеле трансвагинальным доступом.

- Пациентам с ректоцеле в сочетании с внутренней инвагинацией в нижнеампулярном отделе прямой кишки рекомендуется выполнять операцию трансректальным доступом. В настоящее время основным оперативным вмешательством при данном доступе является степлерная трансанальная резекция прямой кишки (СТРПК) при помощи циркулярного степлера [35].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: методика операции. С помощью одноразового окончатого тубуса накладывают два слизисто-мышечных полукисетных шва на переднюю полуокружность прямой кишки - первый шов на 2 см от зубчатой линии, второй - на 2 см проксимальнее первого. В прямую кишку вводят рабочую часть циркулярного степлера с максимально выдвинутой головкой. Швы, подтягивающие стенку прямой кишки, завязывают на стержне аппарата, после чего головка смыкается с основной частью. При нажатии на ручку аппарата происходит резекция участка стенки прямой кишки, вовлеченной в аппарат, с формированием двухрядного скрепочного шва. Наложенный механический шов создает соединительнотканно-мышечный каркас передней стенки кишки, тем самым укрепляя ректовагинальную перегородку. Таким же образом производят резекцию кишечной стенки по задней полуокружности.

Возможные осложнения [36, 37]:

1. кровотечение из скрепочных швов;

2. недостаточность анального сфинктера;

3. перианальный болевой синдром;

4. ректовагинальный свищ;

5. воспалительный процесс в параректальной клетчатке (абсцесс, флегмона).

В ближайшем послеоперационном периоде после трансанальной проктопластики может отмечаться учащенное опорожнение прямой кишки (34 - 40%), частота которого нивелируется до 10% через 3 и более месяцев после операции [38]. Отдаленные результаты лечения варьируются от 90% хороших результатов в первые месяцы после вмешательства до снижения эффекта от лечения и возврате симптомов у 52% пациенток через 18 месяцев после операции [39].

- Трансабдоминальный доступ рекомендуется выполнять пациентам с ректоцеле в сочетании с другими проявлениями СОТД - высокой внутренней инвагинацией (средне- и верхнеампулярный отделы прямой кишки), сигмоцеле. В данном случае выполняется ректокольпосакропексия [40].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: операцию выполняют открытым либо лапароскопическим доступом. Справа от прямой кишки на уровне мыса крестца вскрывают тазовую брюшину. Разрез продлевают вниз с переходом на маточно-прямокишечную складку. При этом производят мобилизацию прямой кишки по правой полуокружности до боковой связки и спереди до анального сфинктера. На этом уровне к передней стенке прямой кишки фиксируют край сетчатого имплантата, который имеет вид ленты размерами 3 x 15 см. К этому же имплантату фиксируют задний свод влагалища. Противоположный конец полипропиленовой сетки подшивают к мысу крестца. Брюшину ушивают непрерывным швом с вовлечением в него края имплантата. Таким образом уменьшают глубину Дугласова кармана.

Метод позволяет одновременно выполнить коррекцию ректоцеле (в результате глубокой мобилизации прямой кишки с расщеплением ректовагинальной перегородки), фиксацию кишки к крестцу и укрепление тазового дна [40]. Данная методика позволяет добиться ликвидации анатомических дефектов ректовагинальной перегородки и тазового дна, а также улучшить эвакуаторную функцию прямой кишки более чем в 80% случаев [41, 42].