Приложение N 1. Заявка

Приложение N 1

ЗАЯВКА

на участие в __________________________________________

(наименование соревнования с указанием

даты и места проведения)

от команды _________________________________________

(субъект Российской Федерации)

N п/п	Фамилия Имя	Код ФВСР	Дата рождения (дд/мм/гггг)	Спортивный разряд	Принадлежность к организации	Подпись врача с отметкой "Допущен" или "Не допущен" и с личной печатью врача
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Руководитель органа Всего в настоящей заявке

исполнительной власти

субъекта Российской

Федерации в области

физической культуры

и спорта _______/___________/

М.П. подпись расшифровка Допущено __________ человек

подписи (прописью)

Руководитель

региональной

спортивной федерации _______/___________/

М.П. подпись расшифровка Подпись

подписи врача _______/___________/

подпись расшифровка

подписи

Представитель

команды _______/___________/

подпись расшифровка М.П. М.П.

подписи медицинского врача

учреждения