3.2.1. Методы хирургического лечения глаукомы при ВА

- Рекомендуется хирургическое лечение детям с ВА при развитии глаукомы для снижения ВГД. Только хирургическим методом возможно устранить препятствия оттоку ВГЖ, создаваемые различными структурными аномалиями дренажной зоны. При глаукоме это срочное или наиболее раннее хирургическое лечение при первых признаках декомпенсации глаукомы [40, 42, 66 - 68].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Показания к неотложному хирургическому лечению (в том числе повторному):

- высокий уровень ВГД, который не может быть нормализован каким-либо другим методом лечения, кроме хирургического;

невозможность осуществления других методов лечения (в том числе несоблюдение врачебных рекомендаций, выраженные побочные эффекты) или недоступность соответствующей медикаментозной терапии;

- повторные операции необходимо проводить даже при остаточных зрительных функциях.

Хирургическое лечение глаукомы у детей с ВА находится в центре лечебных мероприятий, осуществляемых таким больным.

Существует два целевых направления оперативных вмешательств при врожденной глаукоме.

Первое предусматривает восстановление (точнее, формирование) оттока ВГЖ, либо за счет устранения препятствия на ее естественном пути, либо путем создания нового пути оттока влаги (фистулы) в "обход" естественных дренажных путей.

Второе направление хирургического лечения детей с этой патологией представлено вмешательствами, направленными на сокращение продукции ВГЖ цилиарным телом.

- Рекомендуются следующие хирургические методы формирования оттока водянистой влаги детям с ВА и глаукомой [66 - 68]:

операции, направленные на устранение органических препятствий на пути водянистой влаги к трабекуле (гониотомия, в том числе с гониопунктурой; трабекулотомия ab interno);

вмешательства фистулизирующего типа, предусматривающие формирование нового канала из передней камеры глаза наружу, в интрасклеральное пространство (диатермогониопунктура, микродиатермогониопунктура, трабекул отомия ab externo, операция гониодиализа с трабекулотомией ab externo, синустрабекулэктомия (СТЭ) и ее модификации).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: ряд зарубежных клиник предлагает операцией первого выбора операцию трабекулотомию ab interno и ab externo. Но как показывает практика это хирургическое вмешательство вызывает сложности в локализация склерального синуса во время хирургического лечения, а также наличие зачастую неоваскляризации в УПК делает это вид хирургического лечения труднореализуемым и связанным с повышенным риском интраоперационных геморрагических осложнений.

Наиболее стабильный гипотензивный эффект имеет операция СТЭ. Эта модификация хирургического вмешательства преследует цель формирования фистулы из передней камеры глаза в интрасклеральное пространство (объем которого расширяется глубокой склерэктомией). Особенностью при проведении данного хирургического вмешательства у детей с аниридией является иссечение трабекулы без выполнения полноценной базальной иридэктомии и более широкое иссечение трабекулярной зоны, которое связанно со склонностью к послеоперационному фиброзу у этой группы пациентов. Так же рекомендовано более тщательное накладывание склеральных швов и ушивание конъюнктивы для исключения послеоперационной гипотонии.

- Рекомендуется модифицированная СТЭ с аппликацией с целью уменьшения рубцевания тканей и/или применение имплантов (дренажные устройства) детям с ВА и глаукомой при отсутствии эффекта от вышеперечисленных операций для нормализации офтальмотонуса или в качестве операции первого выбора при наличии факторов риска и предполагаемой убежденности в неэффективности классической методики СТЭ [66].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Следует осторожно использовать терапию, направленную на уменьшение рубцевания тканей (глюкокортикостероиды - #гидрокортизон**), учитывая высокий риск прогрессирования АК после их применения на фоне существующей НЛСК.

В последние годы при появлении современных хорошо переносимых детским глазом конструкций дренажей приоритетным направлением в хирургии глаукомы при ВА стало применение дренажных устройств в качестве операции первого выбора. Применение имплантатов (дренажные устройства, клапанов) различных модификаций не представляет особой сложности и позволяет продлить гипотензивный эффект операции и установить контролируемый уровень ВГД. Но при выборе данной тактики лечения у детей с аниридией надо учитывать высокий риск активного фиброзного процесса в послеоперационном периоде.

- Рекомендуются хирургические методы, направленные на уменьшение секреции водянистой влаги (Лазерная транссклеральная циклокоагуляция, диатермокоагуляция) детям с ВА и глаукомой при неэффективности хирургического лечения направленного на улучшение оттока ВГЖ [42, 51].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: В основе этих хирургических вмешательств лежит температурное воздействие непосредственно на цилиарные отростки, либо на питающие их задние длинные цилиарные артерии.

Лазерную транссклеральную циклокоагуляцию чаще проводят в несколько этапов. Задействуют не больше 2-х квадрантов за один этап. Задача вмешательства достичь нормализацию ВГД до нормальных значение или до значений позволяющих нормализовать ВГД при помощи инстилляции гипотензивных капель. Между этапами хирургического лечение желательно выдерживать не менее трех месяцев для стабилизации показателей ВГД и резорбции воспалительного процесса в зоне оперативного вмешательства.

Диатермокоагуляция задних длинных цилиарных артерий предусматривает непосредственное термическое трансклеральное воздействие на сосудистое русло, что приводит к абляции сосудов, нарушению кровоснабжения и снижению продукции ВГЖ.

После выполнения операций "циклодеструктивного" плана, ребенку на 2 - 3 дня назначают группы ингибиторов карбоангидразы внутрь в возрастной дозировке, комбинируя, таким образом, хирургическое и медикаментозное подавляющее воздействие на цилиарное тело [92].

Вышеизложенные хирургические вмешательства по снижению продукции ВГЖ, служат альтернативой традиционным методам хирургического лечения у многократно оперированных детей и являются операциями выбора у детей с глаукомой в терминальной стадии.